Тема:Коми.. 1. Поняття;. 2. Клініка;. 3. Класифікація;. 4. Невідкладні заходи.

Тема: Коми.

1. Поняття;

2. Клініка;

3. Класифікація;

4. Невідкладні заходи.

Кома – це стан, який характеризується відсутністю свідомості, порушенням рефлекторної діяльності функцій життєвоважливих органів та систем. При комі ознаки свідомих реакцій хворого на зовнішні та внутрішні подразники відсутня. Хворий не вимовляє зрозумілих слів і не може чітко локалізувати больові стимули диференційованими захисними реакціями. При глибокій комі хворого не вдається вивести із стану нерухомості, навіть різкими подразненнями («нерозбудність»).

Найчастіше кома є ускладненням, а іноді – фінальною стадією захворювання ендогенних або екзогенних інтоксикацій (ГНН, ГПН). Дуже часто вона розвивається і при первинному ураженні мозку (ЧМТ, метаболічні порушення).

Особливо важкою та глибокою кома буває при термінальних станах (преагонія, агонія, клінічна смерть).

Клініка. Незалежно від природи та механізму розвитку коми найбільш характерні симптоми – це:

ü Відсутність свідомості;

ü Зміна рефлекторних реакцій (зниження, підвищення, відсутність);

ü Зниження або підвищення м’язового тонусу із западанням язика;

ü Порушення дихання (ритм Чейна-Стокса, Біота, Куссмауля, гіпо-, або гіпервентиляція, припинення дихання, ковтання).

Також нерідко визначається зниження АТ, зміна пульсу, оліго- та анурія, розлад водного обміну (дегідратація, гідратація), терморегуляції.

Класифікація коматозних станів (за етіологією).

1. Травматична церебральна кома;

2. Коматозний стан при отруєннях;

3. Коматозний стан, внаслідок впливу фізичних факторів (холоду, тепла, електричного струму);

4. Коматозні стани при ураженні внутрішніх органів:

ü Печінкова кома;

ü Уремічна кома;

ü Гіпоксемічна;

ü Анемічна;

ü Аліментарно-дистрофічна.

Визначення глибини коми по Глазго-Пітсбургу:

В ці шкалі 7 клінічних ознак, диференційованих за ступенем їх вираженості в балах. Чим більше сума балів, тим менший ступінь пригнічення функцій мозку, та навпаки, чим менша ця сума, тим глибший коматозний стан. Якщо сума балів 35 – коми немає, якщо 7 – це свідчить про смерть мозку.

Шкала глибини коматозного стану (по Глазго-Пітсбургу).

№	Критерій	Ступінь вираженості	Бали
1.	Відкриття очей	- самовільне - на оклик - на біль - відсутнє
2.	Рухові реакції	- виконуються по команді - відштовхування подразника - відсмикування кінцівки - аномальне згинання - аномальне розгинання
3.	Мовна реакція	- правильна мова - сплутана мова - безглузді слова - безслівні викрики - відсутня
4.	Реакція зіниць на світло	- нормальна - уповільнена - нерівномірна - анізокорія - відсутня
5.	Реакція ЧМН	- збережені всі - відсутній війковий рефлекс - відсутній рогівковий рефлекс - відсутні окоцифалічний рефлекс - відсутній рефлекс з біфуркації трахеї
6.	Судоми	- відсутні - локальні - генералізовані перехідні - генералізовані безперервні - повне розслаблення
7.	Спонтанне дихання	- нормальне - періодичне - центральна гіпервентиляція - аритмічне, або гіповентиляційне - апное

Класифікація ком за ступенями їх вираженості.

1. Легка кома – свідомість і самовільні рухи відсутні, хворі не відповідають на запитання, захисні реакції доцільні, рогівковий і сухожилків рефлекси та реакція зіниць на світло збережені, але можуть бути послаблені, дихання та кровообіг мозку не порушені.

2. Виражена кома – свідомість відсутня, викликаються недоцільні рухи, можливе порушення ковтання, можуть спостерігатись розлади дихання гемодинаміки, функцій тазових органів.

3. Глибока кома – свідомість і захисні реакції відсутні, зникає рогівковий рефлекс, атонія мязів, арефлексія, нерідко гіпотермія, виражені порушення дихання, кровообігу, функції внутрішніх органів.

4. Термінальна (або позамежна) кома – свідомість і захисні реакції відсутні, арефлексія, розширення зіниць, критичний розлад життєвоважливих функцій – АТ не визначається, або мінімальний, самостійне дихання відсутнє. Це потребує спеціальних заходів по підтримці життєдіяльності.

Клінічні варіанти розвитку коми (Б. С. Віденський)

1. Швидке пригнічення свідомості з появою вогнищевих неврологічних симптомів – спостерігається, як правило, при черепно-мозковій травмі, найбільш важких виливах крові в мозок.

2. Швидке пригнічення свідомості з появою вогнищевих неврологічних симптомів (частіше при епілепсії, легкій черепно-мозковій травмі, шоці).

3. Поступове пригнічення свідомості з ранніми вогнищевими явищами – при широких внутрішньо мозкових крововиливах (крім особливо важко перебігаючих), субарахноїдальних крововиливах, менінгоенцефаліті, менінгіті, гостроперебігаючих абсцесі і пухлині мозку, спінальному шоці.

4. Поступове пригнічення свідомості без вогнищевих симптомів – при отруєннях інтоксикаціях, шоці, ендокринних захворюваннях, метаболічних розладах. В цих випадках в подальшому часто приєднується вогнищева симптоматика.

Обстеження хворих, які знаходяться в комі, та диференціальна діагностика, як правило, проводяться на фоні заходів, направлених на підтримку життєвоважливих функцій, особливо діяльності шлунку, кровообігу, дихання.

Після відновлювання життєвоважливих функцій, під час огляду уточнюють дані анамнезу (наявність травми, захворювання мозку – менінгіт, енцефаліт, крововилив та ін. ). Виявляють захворювання, які можуть привести до коматозного стану – цукровий діабет, захворювання печінки, нирок, наднирників, щитовидної залози. Уточнюють, чи приймав хворий якісь лікарські препарати в великих дозах, чи не страждає наркоманією, токсикоманією, чи не було у нього приступів судом (раніше або безпосередньо перед погіршанням).

Схема огляду хворого:

1. Анамнез: початок коми (раптове, поступове), недавні скарги (головний біль, запаморочення, депресія), перенесені захворювання нервової, серцево-судинної системи, печінки, нирок, наднирників, щитовидної залози, цукровий діабет, наявність травми (недавно, давно), можливість отруєння і ознаки проведення заходів, препаратів (сліди уколів, запах алкоголю).

2. Несистемне дослідження (серцево-судинна, дихальна, травна системи).

3. Мовні порушення: безладна, невиразна мова, відсутність її взагалі.

4. Розплющення очей: спонтанне, у вигляді реакції на мовні подразники –відсутнє.

5. Реакція зіниць: збережена, відсутня.

6. Рогівковий рефлекс: викликається, відсутній.

7. Самовільні рухи очних яблук: орієнтаційні, плаваючі співдружні, плаваючі не співдружні, різноманітні патологічні рухи.

8. Околоцифалічний рефлекс: нормальний, в повному об’ємі, мінімальний, відсутній.

9. Характер дихання: регулярне, періодичне, атактичне.

10. Рухомі реакції: інструкції виконує, доцільні захисні реакції, недоцільні захисні реакції, патологічне згинання, патологічне розгинання, відсутні.

11. Глибокі сухожильні рефлекси: нормальні, підвищені, відсутні.

12. Тонус мязів: нормальний, підвищений згиначів, підвищений розгиначів, знижений.

13. Менінгеальні знаки.

Диференціальна діагностика коматозних станів найчастіше ускладнюється із-за непритомного стану.

Лікування хворих в комі на до госпітальному етапі:

1. Підтримка ефективного кровообігу та дихання.

2. Профілактика і терапія гіпоксії мозку, підтримка метаболічних процесів у ньому.

3. Купірування збудження і судом.

4. Профілактика аспірації шлункового вмісту в дихальні шляхи.

5. Виявлення можливої травми, що потребує госпіталізації в спеціалізоване хірургічне відділення.

6. Виявлення метаболічних порушень в цілях проведення негайного специфічного лікування (інсулінотерапія при діабетичній комі, введення глюкози при гіпоглікемії).

7. Встановлення наявності екзогенного отруєння і його лікування (промивання шлунку, введення антидотів, антагоністів, детоксикація).

8. Забезпечення умов для безпечного транспортування хворих в стаціонар.

9. Дихальні аналептики хворим в комі не призначають!

10. Штучне спричинення блювання у хворих в комі заборонено!

11. При можливості - термінова оксигенотерапія 100% киснем.

12. Постійний контроль за АТ, частотою I ритмом серцевих скорочень. При необхідності їх коректура.

13. При необхідності – нормалізація температури тіла. Особливо шкідлива гіпертермія для мозку – зростають метаболічні потреби головного мозку, необхідно проводити зовнішнє охолодження тіла хворого, введення ненаркотичних анальгетиків. У випадку гіпотермії – проводиться поступове зігрівання тіла до температури не нижче 36°С.

14. Часто ускладнення виникають внаслідок специфічності ситуації, яка склалася, труднощі діагностики на до госпітальному етапі, непритомний стан хворого або потерпілого та обмежені можливості надання якісної медичної допомоги на догоспітальному етапі.

⇐ Предыдущая 1 23