Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования 12357890888

Стр 1 из 2Следующая ⇒

простой

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 107-1/у

медицинской организации Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

---------------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

" __" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Ф. И. О. пациента ___________________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Ф. И. О. лечащего врача _____________________________________________________

руб. |коп. | Rp.

...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

руб. |коп. | Rp.

...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

руб. |коп. | Rp.

...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать

лечащего врача М. П.

Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (_________________________)

(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Медицинская документация

Форма N 107/у-НП,

ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко»

утвержденная приказом

Министерства здравоохранения

штамп медицинской организации Российской Федерации

от 1 августа 2012 г. N 54н

РЕЦЕПТ

Cерия 1234 N 45678

" __" ____________________ 20__ г.

( дата выписки рецепта )

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть )

Ф. И. О. пациента _______Сидоркина Зинаида Петровна ______________________

Возраст ___42 года _______________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования __12357890888__

Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития)

_______________№ 1245009

Ф. И. О. врача

(фельдшера, акушерки) _____ Иванов Петр Иванович

Atropini sulfatis 0, 1 Aethylmorphini hydrochloridi 0, 1 Sol. Acidi borici 1, 9% - 10 ml M. D. S.: По 2 капли 2-3 раза в день

Rp:

Подпись и личная печать врача

12 Следующая ⇒