М Е Д С П Р А В К А. Действительна 3 месяца со дня сдачи анализа на я/г . М Е Д С П Р А В К А. Действительна 3 месяца со дня сдачи анализа на я/г

Фото ребёнка

для ГБУ РС(Я)«Республиканская специализированная

спортивная школа по плаванию» (ПБ «ЧОЛБОН»)

_{допуск врача ПБ}

М Е Д С П Р А В К А

Действительна 3 месяца со дня сдачи анализа на я/г

Ф. И. ______________________________________________ возраст_____________

^{полных лет}

_{инструктаж по ТБ}

1. Анализ на я/гот_______________________№_____ результат_____________

2. Осмотр педиатра: ___________________________________________________

Врач: ______________

М. П. подпись и печать

^{_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

Фото ребёнка

для ГБУ РС(Я) «Республиканская специализированная

спортивная школа по плаванию» (ПБ «ЧОЛБОН»)

_{допуск врача ПБ}

М Е Д С П Р А В К А

Действительна 3 месяца со дня сдачи анализа на я/г

Ф. И. ______________________________________________ возраст_____________

^{полных лет}

_{инструктаж по ТБ}

1. Анализ на я/г от_______________________№_____ результат_____________

2. Осмотр педиатра: ___________________________________________________

Врач: ______________

М. П. подпись и печать

^{_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________}