Подробней о проблемах со здоровьем: _____. ВНИМАНИЕ!

Стр 1 из 2Следующая ⇒

АНКЕТА для экспедиции

(заполняется родителем, законным представителем на детей,

выезжающих в археологическую экспедицию)

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________

2. Возраст: _______ лет,

дата рождения________________________

№ школы __________ населенный пункт ________________

Домашний адрес: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность участника экспедиции:

- вид документа (паспорт, свидетельство о рождении – нужное подчеркнуть);

- Серия ________________ и номер _______________ документа;

- когда и кем выдан документ _________________________________________

_________________________________________________________________

3. Сведения о родителях (ФИО, место работы): _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Увлечения Вашего ребенка (кружки, секции, хобби и т. д. ) _____________________________________________________________________

5. Есть ли противопоказания для занятия спортом? _____________________________________________________________________

6. Как ребенок плавает?

не умеет / немного держится на воде / боится воды / плавает / хорошо плавает (нужное подчеркнуть)

7. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарственных препаратов _________________________

Если да, то какие? _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Часто ли ребенок болеет? _____ Если да, то чем? Хронические заболевания __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие инфекционные болезни перенес, возможно ли обострение? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т. п. ) за последние полгода _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подробней о проблемах со здоровьем: _________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, не забудьте сдать необходимое лекарство руководителю при оформлении документов. Подробно укажите, что это за лекарство и как его принимать

9. Характер Вашего ребенка (скрытный, общительный, стеснительный или иное)

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

10. Есть ли проблемы во взаимоотношения со сверстниками или взрослыми? _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

12. Экстренная связь. Укажите ФИО, степень родства, рабочий и мобильный телефоны родителей или доверенных лиц для экстренной связи: _____________ _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф. И. О. лица, заполнившего анкету _______________________________________

степень родства ___________________________

подпись _____________________(____________________) дата______________

ВНИМАНИЕ!

12 Следующая ⇒