Приложение № 5. РОССИЙСКАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ. ОЯМА КИОКУШИНКАЙ КАРАТЭ-ДО. Анкета участника аттестации (на Дан и на 1, 2 Кю)

Приложение № 5

РОССИЙСКАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ОЯМА КИОКУШИНКАЙ КАРАТЭ-ДО

Анкета участника аттестации (на Дан и на 1, 2 Кю)

ВНИМАНИЕ: спортсмены, заполнившие анкету не полностью, не сдавшие фотографии или не уплатившие взнос, к экзаменам не допускаются. Оплата только в долларах США (для черных поясов).

1. Фамилия, имя, отчество (на русском и на английском языках)___________________________

_________________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)_________________________________________________

3. Номер членской карточки IKO_____________________________________________________

4. Текущий дан / кю _______________________________________________________________

5. Номер сертификата______________________________________________________________

6. Дата сдачи на текущий дан / кю____________________________________________________

7. Место сдачи на текущий дан / кю __________________________________________________

8. Экзаменатор, принявший последний экзамен _______________________________________

9. Дан / кю, на который собираетесь сдавать___________________________________________

10. Размер пояса ( 3 – 250 см, 4 – 265см, 5 – 280 см, 6 – 295 см, 7 – 310 см, 8 – 325 см, 9-340 см) __________

11. Город проживания_______________________________________________________________

12. Ваш тренер и БЧ _______________________________________________________________

13. Ваши координаты (почтовый адрес домашний, мобильный телефон, e-mail) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

14. Отметка о наличии фото в доги (размер 4х6, черно-белые или цветные) _________________________

15. Сдаваемая сумма ________________________________________________________________

16. Примечание ____________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ДЕНЕГ

(остается у участника аттестации)

1. Фамилия, сдавшего деньги________________________________________________________

2. Фамилия сотрудника РНФКК, получившего деньги_________________________________

3. Дата и место получения денег_____________________________________________________

4. Сумма_________________________________________________________________________

5. Детали оплаты__________________________________________________________________

6. Подпись сотрудника РНФКК______________________________________________________