АНКЕТА УЧАСНИКА. IІ Загальноміського заходу «Парад Дитячих Візочків»

«__» _________ 2013 р.

АНКЕТА УЧАСНИКА

IІ Загальноміського заходу «Парад Дитячих Візочків»

1. Заявник _______________________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я по батькові, заявника)

2. Категорія участі: коляски, візочки, велосипеди, дитячі автомобілі, тандем, мото, власні конструкції, ___________________________________________________________________

(потрібне підкреслити, або вписати власний варіант)

3. Кількість учасників команди: «____» осіб.

Імена:

_____________________________________ ___________________________________

4. Назва Вашої команди: - Увага даний пункт не є обов’язковим!

__________________________________________________________________________________

5. Назва Вашого візочка (чи іншого засобу) – Увага даний пункт не є обов’язковим!

__________________________________________________________________________________

6. Заклад який Ви представляєте: - Увага даний пункт не є обов’язковим!

__________________________________________________________________________________

(мається на увазі: дитячий садок, школу, клуб розвитку дитини, громадську організації та ін.. )

7. Контакти (як з Вами зв’язатись):

Тел.. _______________________, ____________________

E-mail: _____________________

Дата заповнення Особистий підпис/Прізвище ініціали

«_____» ___________ 2012 р. _______________________________

(підпис засвідчує згоду з умовами заходу, що є висвітленими в положенні)