ЗАЯВЛЕНИЕ

		В отделение по работе с гражданами
		ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия»

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Проживающего (ей) по адресу: _________________________________________________________
(адрес места жительства)
номер телефона______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС

В соответствии с Законом Республики Карелия от 20 декабря 2013 года № 1758-ЗРК «О некоторых вопросах организации проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Карелия» прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

Я являюсь /не являюсь (нужное подчеркнуть) собственником жилого помещения (доли жилого помещения) по адресу: ___________________

________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Сообщаю, что я трудовую деятельность в рамках трудовых отношений, либо по гражданско-правовому договору, либо в качестве индивидуального предпринимателя, частного нотариуса, адвоката, иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию, не осуществляю / осуществляю (нужное подчеркнуть).

Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	степень родства	информация об осуществлении трудовой деятельности

К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

Сведения о занимаемом жилом помещении:
Площадь жилого помещения			Количество комнат
	вид собственности:
	- муниципальная (государственная)

	- частная

	степень благоустройства:
	- жилое помещение с газовой плитой;
	- жилое помещение с электрической плитой;
	- жилое помещение с плитой на твердом топливе;
	- жилое помещение с централизованным отоплением;
	- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:
		В целях отопления жилого помещения используется:
		газ;
		электрическая энергия;
		твердое топливо.

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить об этом в отделение по работе с гражданами в____________________________________________ ГКУ СЗ РК «Центр социальной работы Республики Карелия» в 10-дневный срок.

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

	на мой счет №________________________________________________, открытый в ______________________________________________________________________________________; (наименование кредитной организации)

	через организацию федеральной почтовой связи___________________________________________. (№ отделения почтовой связи)

О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

	по адресу: __________________________________________________________________________;

	по телефону: _______________________________________________________________________;

	по электронной почте: _______________________________________________________________.

	лично или через уполномоченного представителя.

Уведомление об отказе (прекращении) компенсации прошу направить по адресу: ________________________________________________________________________________________.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации.


(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)