АНКЕТА-ЗАЯВКА. на участие в квалификационном семинаре

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в квалификационном семинаре

Название семинара: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата проведения: ________________

Прошу допустить меня к участию в квалификационном семинаре для:

- присвоения

- подтверждения

«Врач ФКСР».

1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения: «____» ____________ _____ г.

Профессиональная деятельность: _____________________________________________________

(ветеринарный врач, спортсмен, тренер, руководитель или др. )

Действующая категория: (вет. врач/делегат FEI; вет. врач/делегат ФКСР): ________________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Название и дата окончания учебного заведения (с указанием города): ________________________________________________________________________

Контакты:

Телефон: _____________________________________ Факс: ____________________

Электронная почта: ______________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Знание иностранных языков (нет (--) / понимаю (П) / свободно (С)):

Англ.

Нем.

Франц.

Другие

2. ОПЫТ РАБОТЫ НА СОРЕВНОВАНИЯХ В КАЧЕСТВЕ ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА/ДЕЛЕГАТА (с указанием дисциплины):

Стаж работы за последние три года.

Дата	Место	Дисциплина, статус, уровень соревнования	Должность	Главный судья

3. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

4. УЧАСТИЕ В ПРОВЕДЕНИИ СЕМИНАРОВ: