З А Я В Л Е Н И Е

Ректору ВГУ

проф. Ендовицкому Д. А.

Председателю профкома студентов ВГУ Старцеву А. В.

Студента (ки) дневного отделения бюджетной/договорной

формы обучения (подчеркнуть вид формы)

___курс_____группы

____________________факультета

________________________________

(Ф. И. О. )

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу предоставить мне путевку в период зимних каникул ______________ (можно указать направление: г. Санкт-Петербург / г. Казань).

Сообщаю о себе следующие данные:

1. Домашний адрес ____________________________тел. ___________

2. Член профсоюза с _____ года, профбилет № ____________________

3. Дополнительные сведения о себе (выбрать и написать нужное):

1. Получаю/не получаю социальную стипендию

2. Успеваемость: «отлично»/ «хорошо и отлично»/ «хорошо» / «удовлетворительно»

3. Ранее университетом мне предоставлялись путевки в _____________________________________________________________

(указать в каком году и куда) ____/ путевки не предоставлялись

4. Иные сведения (достижения в общественной, культурно-массовой, спортивной и научной деятельности).

«_____» ______________ 202__г. _______________

(подпись)