Обратите внимание, что за 48 часов до процедуры

КАРТА ПАЦИЕНТА И ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРОЦЕДУР

Информация о клиенте

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________тел. __________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________________

Район___________________________________Город________________________________

Email: ___________________________________

Эпид. анамнез: Гепатит_____________ Вен. заболевания_____________Туберкулёз________

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ__________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Аллергия на анестезию ЛЕДОКОИН ДА / НЕТ ( нужное подчеркнуть)

История болезней

Пожалуйста, поставьте галочку возле соответствующего пункта, если вы страдаете любым из следующих заболеваний:

□	Заболевания почек/печени	□	Применение витамина А по рецепту за
□	Значительная иммуносупрессия		последние 6 месяцев
□	Применение антибиотиков за	□	Склеродермия / сосудистые
	последние 6 месяцев		заболевания
□	Синдром Элерса-Данлоса	□	Беременность или кормление грудью
□	Аллергия на аспирин	□	Болезни сердца / проблемы с давлением
□	Металлические пластины или штифты	□	Эпилепсия
□	Диабет	□	Астма
□	Аллергия	□	Рак
□	Активная бактериальная, вирусная или
	грибковая инфекция

История болезней

□ Псориаз

□ Экзема

□ Дерматит

□ Акне

□ Розацеа

Есть ли у вас аллергия или плохая реакция на что-либо из перечисленного (поставьте галочку возле нужного пункта/пунктов):

□	Медикаменты	□ Одежда	□	Краска для волос
□	Косметика	□ Мыло	□	Парфюмерия
□	Пищевые продукты	□ Средства для ухода	□	Другое:
□	Украшения	за кожей
□	Алкоголь	□ Шампунь

Принимали ли Вы раньше какие-либо медикаменты для лечения заболеваний кожи?

□ Да

□ Нет

Если «да», укажите подробности: ________________________________________________________

Принимаете ли Вы сейчас какие-либо медикаменты?

□ Да

□ Нет

Если «да», укажите подробности: __________________________________________________

Были ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем в течение последних 12 месяцев?

□ Да

□ Нет

Если «да», укажите подробности:

Вы беременны или планируете беременность?

□ Да

□ Нет

Проходили ли Вы какие-либо инъекционные процедуры (например, ботокс/филлеры) на протяжении последних 24 часов?

□ Да □ Нет

Обратите внимание, что за 48 часов до процедуры

НЕЛЬЗЯ использовать маски для лица, а также проводить механический, кислотный (АНА/ВНА) и энзимный пилинг. Последствия микродермабразии, лазерного пилинга, других процедур для лица, таких как химический пилинг, ботокс, кожные наполнители, лазерные процедуры, пластическая хирургия и др. должны быть полностью зажившими.

Противопоказания к проведению назначенной процедуры (заполняется врачом ):

□ Воспаленные кисты акне

□ Недавно принимал/ла «Ретин-А»

□ Принимаю «Роакутан»

□ Препараты разжижающие кровь

□ Солнечные ожоги

□ За сутки перед процедурой нельзя употреблять алкоголь

□ В день процедуры не пить кофе и крепкий чай

□ Сильный физический или психологический стресс

□ Активный герпес

□ Недавняя депиляция (до 48 часов)

□ Открытые раны

□ Раздраженная или поврежденная кожа

□ Принимал/ла транквилизаторы (анальгетики) за последние 12 часов

□ аутоиммунные заболевания,

□ инфекционные заболевания,

□ аллергия или индивидуальная непереносимость компонентов препарата,

□ повреждения кожного покрова в зоне проведения процедуры,

□ хронические заболевания в стадии обострения,

□ плохая сворачиваемость крови,

□ склонность к образованию келоидных рубцов,

□ беременность и грудное кормление,

□ возраст до 18 лет.

□ онкологическими заболеваниями, болезнями нервной системы (эпилепсия) и патологиями крови.

□ Сколько дней назад была менструация__________________________________

Показания к проведению процедуры (заполняется врачом):

□ Акне и/или рубцевание угрей

□ Закупоренные поры/фолликулы

□ Сухая, обезвоженная кожа

□ Линии и морщины

□ Эритема на лице

□ Фотоповреждения

□ Тусклая кожа

□ Улучшение текстуры кожи

Я ПРОЧИТАЛ/ЛА «ПОДПИСКУ О СОГЛАСИИ» И ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО С МОМЕНТА МОЕГО ПОСЛЕДНЕГО ПОСЕЩЕНИЯ НЕ ПРОИЗОШЛО ИЗМЕНЕНИЙ В ПОКАЗАНИЯХ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ И СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ.

Швырова Екатерина Витальевна специалист по уходу за кожей изъяснил мне вышеуказанные показания и противопоказания к процедуре________________________________________________________, которая будет проводиться на моей коже, и мне все понятно. Я соглашаюсь с тем, чтобы эту процедуру проводил специалист по уходу за кожей. Я понимаю, что может возникнуть незначительное покраснение и/или раздражение, отёк. Это временная реакция, которая пройдет. Я понимаю, что должен/на подождать 24 часа (или больше, пока покраснение и/или раздражение полностью пройдет). Я понимаю, что для достижения максимальных результатов мне понадобится пройти повторный курс процедур наряду с программой домашнего ухода. Я понимаю, что в зависимости отизменчивой природы кожи количество назначенных процедур может варьироваться.

Ф. И. О. _______________________________________

ПОДПИСЬ КЛИЕНТА

Ф. И. О. Швырова Екатерина Витальевна

ПОДПИСЬ СПЕЦИЛИСТА ПО УХОДУ ЗА КОЖЕЙ

Регулярное посещение косметолога очень важно для каждой женщины, независимо от того, имеются ли выраженные проблемы с кожей или достаточно профессиональных уходовых процедур.

Контактныйтелефон 8-931-299-63-77 Whats-App 8-921-596-07-93 Email: Sh. katerina16@gmail. com Instagram: dr_cosmetolog_ketti