Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший _________________________________

^{(дата несчастного случая)}

с ____________________________________________________________________________,

^{(фамилия, инициалы пострадавшего)}

работающим(ей), работавшим(ей) _______________________________________________,

^{(профессия (должность) пострадавшего,}

_____________________________________________________________________________

^{место работы, наименование, место нахождения и юридический адрес организации,}

_____________________________________________________________________________

^{фамилия и инициалы работодателя – физического лица и его регистрационные данные,}

_____________________________________________________________________________

^{индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)}

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производств

№ ___, утвержденным «____» _________________________ 20____ года

_____________________________________________________________________________.

^{(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)}

Последствия несчастного случая на производстве:

1) Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть).

2) Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения ____________

_____________________________________________________________________________.

^{(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебномедицинской экспертизы)}

3) Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______ дней.

Освобожден от работы с «___» ___________ 20___ года по «___» ___________ 20___ года.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней.

4) Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ___________________________________________________________ руб.

5) Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _____________________________________________________________ руб.

6) Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др. ) __________________________________________________________ руб.

7) Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________________________________________________________ руб.

^{(сумма строк 4–7)}

8) Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

_____________________________________________________________________________

^{(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)}

9) Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________

^{(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика}

^{о назначении указанных сумм, размер сумм)}

10) Сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _________________________________

^{(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры}

_____________________________________________________________________________.

^{по факту данного несчастного случая)}

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_____________________________________________________________________________

^{(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)}

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Работодатель (его представитель) _______________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность, подпись)}

Главный бухгалтер _______________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность, подпись)}

Дата _______________________________________________