ЛЕКЦИЯ №9

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.

Занимают первое место среди опухолей женских половых органов.

Особенностью опухолей яичников является то, что при их злокачественном росте в 70% случаев первичная госпитализация производится в 3-4 стадии рака яичников, в связи с чем эффективность лечения невысока.

За последние 10 лет произошло увеличение уровня заболеваемости доброкачественными новообразованиями яичников на 30-40%.

Также произошло повышение уровня заболеваемости злокачественными опухолями яичников на 50%.

Первичное обращение женщин, больных раком яичников, за медицинской помощью в 69% случаев происходит в 3-4 стадию заболевания.

В возрасте до 14 лет в 75% случаев из всех опухолей половых органов диагностируются опухоли яичников.

В возрасте до 10-12 лет злокачественные процессы протекают крайне агрессивно (так как чаще являются недифференцированными опухолями) и заканчиваются гибелью таких больных в среднем через 2-3 года от начала заболевания.

Теории возникновения опухолей яичников.

1. Теория, согласно которой в основе патогенеза опухолей яичников лежит гормональный дисбаланс в организме женщины.

- эта теория является ведущей в России.

Обоснование данной теории:

- Возникновение опухолей яичников у женщин старше 50 лет.

- В менопаузу резко снижается уровень эстрогенов в организме женщины

- Повышается уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов

- Происходит постоянная стимуляция рецепторов ткани яичников

- В итоге развивается опухолевый процесс в яичниках.

Но: опухоли яичников встречаются и в более раннем возрасте.

2. Генетическая теория.

- в США.

Согласно данной теории существуют гены, которые коррелируют иммунный ответ и гены, которые отвечают за рост и развитие фолликулярного эпителия, мозгового и коркового слоя яичников.

При нарушении количества таких генов и повреждении рецепторного аппарата происходит неконтролируемый рост клеток тканей яичников.

3. Инфекционная теория.

- в Италии.

Согласно данной теории в результате постоянного, длительного инфицирования эпителия, покрывающего яичники и вследствие включения аутоиммунных механизмов происходит развитие опухолевого процесса.

К заболеваниям, при которых происходят такие изменения относятся:

- Сальпингоофорит

- Вирусные заболевания половых путей (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека).

Особенности опухолей яичников:

1) представлены все три зародышевых листка, таким образом, в яичниках встречаются опухоли различного происхождения

2) возникают в любом возрасте

3) опухоли могут быть различных размеров – от нескольких мм до десятков см

4) опухоли яичников могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Классификация опухолей яичников.

По гистологическому строению и морфологическим признакам выделяют 9 основных групп опухолей яичников:

1. Эпителиальные опухоли (составляют 70% всех опухолей яичников):

· серозные цистаденомы – содержат серозную жидкость

· псевдомуцинозные – содержат муцин

· эндометриоидные

2. Опухоли стромы полового тяжа:

· Гранулезоклеточные – феминизирующие (синтезируют эстрогены)

· Андробластомы – маскулинизирующие (синтезируют андрогены)

3. Герминогенные опухоли:

· Тератомы

· Дисгерминомы

4. Опухолевидные процессы:

- ретенционные образования – возникают при нарушении оттока или всасывания жидкости:

ЭТО: - фолликулярная киста яичника

- киста желтого тела.

Ретенционные кисты можно лечить консервативно.

Эпителиальные опухоли яичников подразделяются на:

1) доброкачественные

2) пограничные

3) злокачественные.

Анатомия яичников.

Кровоснабжение яичников осуществляется из следующих артерий:

- яичниковые артерии (отходят от брюшного отдела аорты или почечной артерии)

- ветви маточной артерии.

Таким образом, яичники являются относительно автономными органами.

Яичниковая артерия проходит в поддерживающей связке яичника, затем идет через собственную связку яичника и анастомозирует с маточной артерией.

Анатомическую ножку яичника образуют собственная связка яичника и воронкотазовая связка.

При удалении яичника зажимы накладывают на обе эти связки.

Хирургическая ножка яичника – это то, что всегда входит при перекруте опухоли яичника – маточная труба.

Яичники располагаются позади маточных труб в области заднего листка брюшины.

Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников.

Характерно, что при доброкачественных опухолях яичников нет специфических клинических признаков.

Имеются неспецифические симптомы, обусловленные ростом новообразования и возникающим со временем сдавлением соседних органов.

Клиника.

1. Боли внизу живота:

· Справа или слева

· Так как опухоль может быть подвижна, то локализация боли может быть другой.

· Болевой синдром определяется локализацией опухоли и наличием или отсутствием осложнений

· При перекруте опухоли возникает сильнейшая боль, у таких больных может развиться даже болевой шок.

При перекруте опухоли яичника в первую очередь происходит нарушение артериального кровообращения, а затем – и венозного.

2. Синдромы сдавления соседних органов:

· Синдром сдавления мочевого пузыря

- развивается при локализации опухоли впереди матки

- частые позывы на мочеиспускание (через каждые 10-15 минут)

- учащенное мочеиспускание с малым количеством мочи

· Синдром сдавления прямой кишки

- развивается при локализации опухоли позади матки

- запоры

- тенезмы.

· Синдром сдавления мочеточников

- развивается при интралигаментарном росте опухоли – то есть росте опухоли между листками широкой связки матки

- гидроуретер

- гидронефроз

· Увеличение живота

· Пальпируемая опухоль в брюшной полости

· Обнаружение опухоли при оперативном вмешательстве по поводу другого заболевания, то есть при проведении ревизии органов брюшной полости и малого таза.

Псевдомиксома.

- это псевдомуцинозная опухоль

При прорыве псевдомиксомы в брюшную полость выходит муцин, который покрывает всю поверхность брюшины, вызывая нарушение ее функций.

Такие больные погибают от:

- кахексии

- нарушения водно-электролитного обмена

- нарушения функции печени, почек

- интоксикации.

Гормонально-активные опухоли яичников.

- имеют специфические клинические проявления.

А) Гранулезоклеточные опухоли.

- развиваются из гранулезной ткани яичников, выстилающей полость фолликула.

Происходит повышенный синтез эстрогенов, развивается гиперэстрогенемия.

Клиника.

1. В возрасте до 8 лет:

- Признаки преждевременного полового развития.

Особенностью является появление менструальноподобной реакции без появления вторичных половых признаков.

У некоторых девочек вследствие длительной гиперэстрогенемии происходит увеличение размеров молочных желез, и появляются вторичные половые признаки, но происходит это только после менархе.

При отсутствии лечения к 10-15 годам у таких девочек полностью прекращается рост, они опережают своих ровесниц по развитию молочных желез и половому поведению.

2. Клиника при развитии гранулезоклеточной опухоли в репродуктивном возрасте.

При длительном воздействии эстрогенов прекращается действие прогестерона как фактора, прекращающего пролиферацию эндометрия.

В результате развивается железисто-кистозная гиперплазия, и при гиперэстрогенемии в течение 2-5 лет происходит озлокачествление, развивается рак эндометрия.

Клиника гранулезоклеточной опухоли яичников:

- Нарушение овариоменструального цикла

- Более длительные и обильные менструации

- Длительность менструального цикла менее 21 дня или более 35 дней.

3. Клиника при развитии гранулезоклеточной опухоли в период менопаузы:

- Несоответствие внешнего вида возрасту (больные выглядят моложе своего возраста)

- Повышенное либидо.

Б) Андробластомы.

1. Клиника при развитии андробластомы в детском и юношеском возрасте:

1) Первичная аменорея

- то есть менархе не было

- или – в возрасте 17-18 лет – задержка менструации

2) Признаки андрогенизации и вирилизации:

· Гирсутизм:

- рост волос на спине

- в области груди

- в области мечевидного отростка

- по внутренней поверхности бедер

- появление стержневых волос на подбородке и над верхней губой.

· Гипертрофия клитора

· Рост скелета по мужскому типу

· Изменение формы тела (широкие плечи и узкий таз)

· Изменение голоса

· Формирование извращенного полового поведения (лесбиянки) – происходит при длительной гиперандрогенемии.

2. Клиника при развитии андробластомы в репродуктивном возрасте (18-35 лет).

У таких больных при длительной гиперандрогенемии сначала происходит дефеминизация, а затем – маскулинизация.

1) Дефеминизация:

- Гипоменструальный синдром (олигоменорея, а затем и аменорея)

- Атрофия молочных желез

- Сухость слизистых

- Снижение либидо, половой активности

- При длительной гиперандрогенемии происходит извращение полового поведения.

2) Маскулинизация:

- при гиперандрогенемии более 2-3 лет:

- развивается гипертрофия клитора

- происходит изменение голоса.

3. Клиника при возникновении андробластомы в пременопаузном периоде и в период менопаузы:

- Ранний климакс (в 38-40 лет)

- Дефеминизация

- Маскулинизация.

Диагностика опухолей яичников.

1. Клиника

2. Бимануальное исследование

3. Ректовагинальное исследование

4. Мазок из влагалища (в пременопаузном периоде и в период менопаузы):

- при гиперэстрогенемии определяются поверхностные клетки

5. Дополнительные методы исследования:

1) УЗИ

- наиболее информативный метод

- если опухоль содержит жидкость, то диагноз устанавливается в 100% случаев

2) Лапароскопия с биопсией

- также можно производить забор жидкости, содержащейся в опухоли на цитологическое исследование

3) КТ

4) ЯМР

- эти методы применяются с целью проведения дифференциального исследования.

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей:

- определение опухолевых маркеров (с помощью моноклональных антител определяют вещества, уровень которых повышается при злокачественном росте):

1. СА-125

- является неспецифичным (его уровень повышается также при эндометриозе и других воспалительных заболеваниях).

2. Карциноэмбриональный антиген.

Лечение больных с опухолями яичников.

- только оперативное лечение.

Чем моложе больная, тем консервативнее хирургическая операция.

Часто проводится цистэктомия:

- Резекция яичника

- Удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Проводится интраоперационное экспресс-цитологическое исследование или экспресс-гистологическое исследование – результаты получают в течение часа, верифицируется диагноз и определяется объем оперативного вмешательства.

При раке яичника:

- Удаление матки

- Удаление придатков

- И удаление сальника.

Реабилитация больных с опухолями яичников в послеоперационном периоде.

При удалении одного яичника в последующем происходит викарное увеличение второго яичника, причем правый яичник обладает большей способностью к викарной гипертрофии, чем левый яичник.

В послеоперационном периоде у таких больных происходит повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, происходит постоянная стимуляция ткани оставшегося яичника, что по теории гормонального дисбаланса (Россия) ведет к развитию опухоли этого яичника.

В связи с этим женщинам, с одним удаленным по поводу доброкачественной опухоли яичником, в послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев проводится заместительная гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами.

При этом не происходит повышения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Происходит адаптация организма к пониженному уровню эстрогенов.

Таким образом осуществляется профилактика развития опухолевого процесса во втором яичнике.

Через 1 год после операции производят оценку функции оставшегося яичника.

Если она соответствует норме, то женщина наблюдается клинически.