Медицинская справка. о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей. и их оздоровления
Приложение № 17
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. от 9 января 2018 г. )
Наименование медицинской организации
| Код формы по ОКУД
|
|
| Код организации по ОКПО
|
|
|
| Адрес
|
| Медицинская документация
|
| Учетная форма № 079/у
| | | | | |
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей
и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
|
|
2. Пол: муж., жен.
| 3. Дата рождения
|
|
| .
|
|
| .
|
|
|
|
|
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации
|
| район
|
| город
|
| населенный пункт
|
| улица
|
| дом
|
| квартира
|
| тел.
|
| 5. № школы
|
| класс
|
| | 6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
|
|
| 7. Проведенные профилактические прививки
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания
|
| код по МКБ-10
|
|
| код по МКБ-10
|
|
| код по МКБ-10
|
|
| код по МКБ-10
|
| 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского приме-
нения и специализированных продуктов лечебного питания)
|
|
| 10. Физическое развитие
|
|
| 11. Медицинская группа для занятий физической культурой
|
| 12. Нуждаемость в условиях доступной среды
|
|
| | | | | 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха
детей и их оздоровления
|
|
| 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями
|
| | | | 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
| 16. Фамилия, инициалы и подпись врача
|
|
|
МП
|