1 БИЛЕТ. Больной 15

1 БИЛЕТ

Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, в течение последних 6 мсяцев отмечает запоры, периодически вздутие живота.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД - 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании - пустая ампула прямой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - пневматоз кишечника, единичный уровень жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не про растающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами.

1. Какую операцию следует выполнить?

2. Какая клиническая форма рака ободочной кишки имела место в данном случае?

Ответы

Двухэтапное оперативное лечение. 1 – правосторонняя гемиколонэктомия с наложением колостомы. 2 – межкишечный анастомоз

Обтурационная (другие формы – токсикоанемическая, диспептическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, опухолевая)

2 БИЛЕТ

У больной 68 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, правое плечо и правую лопатку, многократная рвота желчью, гипертермия до 37, 60С, озноб. После при-ема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры жел-тушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот несколь-ко вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. С-мы Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи положительные. Желчный пузырь не пальпирует-ся. Лейкоциты 10, 2× 109/л, билирубин крови 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

3. Лечебная тактика.

1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).

2. Классификация по В. С. Савельеву, 1990 г.

3. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи.

ФГДС, УЗИ.

4. Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы, анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).

3 БИЛЕТ

Женщина 32 лет. Вторая беременность – 34 недели. В анамнезе хронический калькулез-ный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной обла-сти. Была однократная рвота. Спустя 1, 5 часа боли сместились в правую боковую область. Боли носят постоянный характер, без иррадиации. Температура тела 37, 7°С. Лейкоцитоз 11, 6× 109/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При паль-пации напряжен и болезненный в правой боковой. Симптом Щеткина-Блюмберга не вы-ражен, Ровзинга отрицательный, Ситковского-наоборот (Михельсона) положительный.

Задания:

1. Ваш предварительный диагноз? -острый аппендицит

2. Какое заболевание следует исключить и как? -острый холецистит. УЗИ

3. Лечебная тактика. -экстренное оперативное вмешательство

4, 5 БИЛЕТ

У больного 22 лет, оперированного 6 часов тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Кожные покровы блед-ные, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитоз 11, 2× 109/л.

Задания:

1. Какое осложнение вы заподозрили у больного?

2. Чем подтвердите ваше предположение?

3. Что следует предпринять?

раннее послеоперационное кровотечение.

Релапаротомия,

ушивание сосуда, восстановление гемодинамики.

6 БИЛЕТ

Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу острого гангренозно-го аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня появились боли в области послеопера-ционной раны, озноб, температура тела поднялась до 38, 5ᴼ С. Объективно: послеопераци-онная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при пальпации определяется ин-фильтрация и болезненность. Лейкоцитоз 32× 109/л, п/я – 18%, с/я – 43%, СОЭ – 32 мм/час, определяется анизо- и пойкилоцитоз.

Задания:

1. Причина ухудшения состояния больного.

2. Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить осложнение?

3. Лечебная тактика.

Ответы

Гангренозный аппендицит, аппендэктомия, нагноение п/о раны.

Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ, лихорадка

Снять швы, вести как гнойную рану

Антибиотики в/м, промывание растворами АС, водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС

Билет 7

У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, уси-лившиеся и ставшие интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспуска-ние, поднялась температура до 37, 6°С, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положи-тельный. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого от-рицательный. В моче изменений нет. Лейкоцитоз 16, 0× 109/л.

Задания:

1. Ваш предположительный диагноз

2. Какие исследования необходимы для дифференциальной диагностики?

3. Лечебная тактик

Ответы

О. аппендицит.

Пальцевое исследование прямой кишки (болезненность и инфильтрат ее передней стенки), измерение ректальной температуры (ножницы более чем на 1( ( воспаление в малом тазу), моча по Нечипоренко, УЗИ почек и мочевого пузыря, хромоцистоскопия.

При трудности диф. диагностики.

Обязательный + УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, анализ мочи по Нечипоренко.

Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение о. аппендицита, либо аппендэктомия.

Билет 8

Больной 33 лет, жалуется на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38ᴼ С. Болен в течение двух суток. Сначала появились боли в эпига-стральной области, тошнота. Через 6 часов боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. Состояние средней тяжести. Пульс 90 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в нижних от-делах, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании определяется выраженная болезненность пря-мой кишки без нависания стенок. Лейкоцитоз 13× 109/л, СОЭ – 12 мм/час.

Задания:

1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2. Лечебная тактика

Деструктивный аппендицит, диффузный перитонит.

Билет 9

Больной 66 лет поступил на 7-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая кар-тина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотноэластическое, не-подвижное образование размером 10× 12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, пе-ритонеальные симптомы не выражены.

Задания:

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Как будете лечить больного?

Аппендикулярный инфильтрат, консервативное лечение с плановой операцией через 2 месяца)

Билет 10

У больного 25 лет 10 часов назад появились боли в правой подвздошной области умеренной интенсивности, постоянные, периодически усиливаются. Была однократная рвота. Стула не было. Мочеиспускание нормальное. Температура 38°С. Пульс 92 удара в I минуту. Язык суховат. Живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга, остальные болевые симптомы отрицательные. Лейкоцита 12, 0∙ 109. Поставлен диагноз острого деструктивного аппендицита. Во время операции обнаружен серозный выпот в брюшной полости и слегка гиперемированный отросток.

Дивертикулит Меккеля. Для исключения патологии необходимо провести ревизию 1 метра подвздошной кишки. При выявлении дивертикула производится его резекция.

Билет 11

Больная 26 лет поступила в приемный покой хирургического отделения по скорой помо-щи с диагнозом острый аппендицит? через 10 часов от начала заболевания – появления ноющих болей в правой подвздошной области, которые сохраняются и в настоящее время. При осмотре: пульс 80 ударов в 1 минуту, язык влажный, живот равномерно участвует в дыхании, мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзин-га и Раздольского сомнительны. Лейкоцитоз 8, 0× 109/л. Температура 37, 00С. Диагноз в приемном покое поставлен тот же: острый аппендицит?

Задание:

1. Какова ваша тактика? - Показана консультация гинеколога и диагностическая лапароскопия.

Билет 12

У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовав-шейся температурой и снизившимся лейкоцитозом на 4-е сутки после поступления и на 8-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура приняла гекти-ческий характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

Задания:

1. Какое осложнение наступило у больной?

2. Что следует предпринять для лечения?

У больного развился перитонит. Оперативное лечение через срединный доступ.

Билет 13

Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экстренном порядке. Забо-лел внезапно 10-12 часов назад, когда появились разлитые боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер со «светлыми» промежутками, трижды рвота кишечным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался. Объективно: кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыха-ние свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При паль-пации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отде-лах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симп-томы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследова-нии ампула пуста, следы кала обычного цвета. Симптом Цеге-Мантейфеля положитель-ный. В анализе крови: лейкоциты – 16, 2× 109/л, эритроциты – 3, 4× 1012/л, СОЭ – 24 мм/ч.

Задания:

1. Предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

3. Лечебная тактика.

4. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмешательств.

Ответы: 1. Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

3. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

Билет 14

Больной 42 лет, оперированный 2 года назад по поводу разрыва селезёнки, поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту кишечным содержимым. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот асимметрично вздут больше в верхней половине. Положительные симптомы Валя, Тевенера.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

3. Лечебная тактика.

Острая тонкокишечная непроходимость.

Экстренная лапаротомия, устранение непроходимости, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности

Больной 15

Больной 65 лет поступил в хирургическое отделение на 2 день от момента заболевания. Жалобы на боли в нижних отделах живота схваткообразного характера со «светлыми» промежутками, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепен-но. Страдает запорами, отмечает, что подобные состояния наблюдались несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы. Общее состояние средней степени тяже-сти. Пульс 78 в минуту. Живот асимметричен за счёт резко вздутой правой половины. При пальпации мягкий, равномерно болезненный. Правую половину живота занимает большое образование мягко-эластичной консистенции. Перистальтика над ним не выслушивается, определяется «шум плеска». Перкуторно над образованием высокий тимпанит. Ректально: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке выполнить клизму, жидкость изливается обратно после введения 300, 0 мл.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

3. Лечебная тактика

Острая кишечная непроходимость, ОАК. ОАМ. Биохимия, обзорный ренген, УЗИ. Ирригография

Билет 16

Больная 56 летоперируется в экстренном порядке по поводу острой кишечной непрохо-димости. Компенсирована, тяжёлой сопутствующей патологии в дооперационном периоде не выявлено. До операции подозревалась острая спаечно-динамическая кишечная непро-ходимость, но во время ревизии органов брюшной полости выяснилось, что непроходи-мость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Опухоль размерами 5, 0× 4, 0× 4, 0 см цирку-лярно суживает просвет кишки, прорастает серозную оболочку, подвижна, не связана с окружающими органами. Ниже её кишка спавшаяся. Тонкая и ободочная кишка до опухо-ли переполнены газом и содержимым.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Какое оперативное пособие показано? -Лечение в послеоперационном периоде.

Билет 17

Больной Н. 32 лет находится на лечении в травматологическом отделении по поводу ком-прессионного перелома позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: трое суток назад упал с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие стула и отхождение газов в те-чение трёх дней, вздутие живота, умеренные боли в животе. Состояние средней степени тяжести. Пульс 72 в минуту. Живот умеренно вздут, асимметрии нет, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех отделах. Положи-тельные симптомы Склярова, Лотейссена, Спасокукоцкого. Перитонеальных признаков и мышечного напряжения нет.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

3. Лечебная тактика.

1) Динамическая паралитическая кишечная непроходимость.

2) Острая механическая кишечная непроходимость. Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости.

3) Ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и брюшной полостей, проведение пробы пассажа бария по кишечнику, диагностическая лапароскопия.

4) В случае динамической кишечной непроходимости назначается консервативная терапия, при еѐ неэффективности – оперативное лечение.

Билет 18

Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера со «светлыми» промежутками, вскоре присоединилась частая рвота кишечным содержимым. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, ведет себя беспокойно. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот асим-метрично вздут в верхней половине, при пальпации мягкий. Положительные симптомы Склярова, Шланге, Валя. Симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?

3. Лечебная тактика.

Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка раздута.

Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость. Показана экстренная операция.

Билет 19

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появле-ния болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Тем-пература – 37, 2°C. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой под-вздошной области, где определяется уплотнение размерами 7× 8 см с нечеткими граница-ми, болезненное. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отме-чает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10, 2× 109/л.

Задания:

1) Ваш предположительный диагноз? Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2) Какое заболевание следует исключить? Рак слепой кишки.

3) Показана ли экстренная операция? Нет.

4) Ваша лечебная тактика и обследования? Проведение консервативной противовоспалительной терапии. При рассасывании инфильтрата необходимо обследование – ирригоскопия или колоноскопия. Затем операция в плановом порядке по поводу хронического аппендицита (аппендэктомия) через 3 месяца. При появлении клиники абсцедирования показана экстренная операция – вскрытие и дренирование абсцесса.

Билет 20

Больной Ц., 50 лет, 3 месяца назад обнаружил примесь крови в кале, до этого в течение года беспокоили запоры, боли в левой подвздошной области. При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких без патологии. ЧСС 76 ударов в ми-нуту, АД – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется плотная опухоль 5 см. в диаметре. Печень по краю реберной дуги. При ректальном исследовании патологии не выявлено. При фиб-роколоноскопии на 25 см от ануса чашеобразная опухоль протяженностью 4 см. Гистоло-гия – умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки. При ирригоскопии в средней трети сигмовидной кишки дефект наполнения протяженностью 5 см. При УЗИ брюшной полости, ФЛГ и лапароскопии данных за метастазы не получено. После нижне-срединной лапаротомии выявлена опухоль средней трети сигмовидной кишки, прораста-ющая серозную оболочку, в левой доле печени в III сегменте обнаружен 1 метастатиче-ский узел 1, 5 см в диаметре.

Задания:

1. Диагноз, стадия?

2. Какую операцию следует выполнит

Рак сигмовидной кишки iv стадии

Операция Гартмана (резекция поражённого участка, ушивание культи прямой кишки, колостома)

Билет 21

Больной 37 лет, шофер, после длительного перерыва в приеме пищи обильно поел и лег спать. В 4 часа утра проснулся от сильных режущих болей по всему животу, которые затем приняли схваткообразный характер. Стул был накануне. При осмотре: больной от болей занимает коленно-локтевое положение, покрыт холодным потом. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот асимметричен за счет левой половины живота, при пальпации усиливается перистальтика и боль. При перкуссии слева над поверхностью живота - высокий тимпанит. Ректально ампула заполнена каловыми массами.

Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Показана экстренная операция.

Билет 22

Мужчина 39 летпроснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметричен, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое образование. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

Узлообразование. Показана экстренная операция.

Билет 23

Больной 48 лет поступил с жалобами на тупые приступообразные боли, больше в левой половине живота, задержку стула в течение 4 дней, плохое отхождение газов. Болен в течение 3 недель, когда появились тупые боли в животе. Применял клизмы в связи с запорами, похудел, плохой аппетит. При обследовании: состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, язык сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется слегка болезненное образование без четких контуров. Перистальтика живая, временами усилена. Ректально без особенностей.

Ответ: 1) Обтурационная кишечная непроходимость

2) Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

Билет 24

Больной оперирован поповоду острой кишечной непроходимости. Во время операции об-наружена плотная неподвижная опухоль слепой кишки, размерами 9х7 см, которая и явля-ется причиной непроходимости. В печени, брыжейке и сальнике множество мелких мета-стазов.

Задание:

1. Ваши действия? - Показано наложение обходного илеотрансверзоанастомоза

Билет 25

Во время операции поповоду острой толстокишечной непроходимости была найдена сте-нозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки. Метастазов нет.

Задание:

1. Ваши действия? -Показано выполнение обструктивной резекции сигмовидной кишки (операция Гартмана)

Билет 26

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, кото-рые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Отмечал тошноту. Была однократная рвота. Температура тела 37, 6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации имеет место выраженная болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, где определяется резко поло-жительный симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. Лейкоцитоз – 14, × 109/л.

Задания:

1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2. Лечебная тактика.

Острый аппендицит.

Дифференциальный диагноз с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обзорная рентгенография брюшной полости на свободный газ.

После исключения перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки экстренная операция — аппендэктомия.

Билет 27

Больная 50 лет жалуется на периодически появляющееся боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку с повышением температуры тела до 39-39, 5ᴼ С, проливными потами в течение последнего года. За последний месяц такие приступы участились и стали появляться каждые 2− 3 дня. Иногда приступы сопровождались появлением желтухи, которая быстро исчезала, а затем появлялась вновь. Общее состояние оставалось удовлетворительным. Отмечала некоторую слабость. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Положительные с-мы Ортнера-Грекова, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Лейкоцитов в крови 9, 2× 10⁹/л, СОЭ 38 мм/час. При УЗИ желчный пузырь обычных размеров, содержит конкременты, имеется расширение внутрипеченочных протоков, холедох 1, 2 см.

Ответ:

1) Острый калькулезный холецистит, холангит.
2) Выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ ) для устранения причин холангита – холедохолитиаза или/и стеноза БДС
3) После необходимо выполнение холецистэктомии.

Билет 28

Больная 69 лет, тучнаяженщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым сахарным диабетом, кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II, А степени. Приступы холецистита у больной бывают 3− 4 раза в год. Два дня назад после погрешностей в диете начался очередной болевой приступ с иррадиацией болей в правое плечо и лопатку, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. При поступлении состояние средней тяжести, определяется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, френикус-симптом. УЗИ при поступлении — желчный пузырь 146× 72 мм, стенка желчного пузыря 8 мм, в области шейки желчного пузыря фиксированный конкремент 41× 32 мм, холедох 6 мм. Начата консервативная терапия. При динамическом УЗИ спустя сутки ультразвуковая семиотика прежняя.

1) Какой диагноз у больной, что подтверждает диагноз? Острый обтурационный калькулезный холецистит, что подтверждается клинической картиной и данными УЗИ.

2) Принципы консервативной терапии? В течение 24− 48 часов после поступления проводится консервативная терапия (антибиотикотерапия, спазмолитики, инфузионная терапия).

3) Лечебная тактика, возможность применения малоинвазивных методов хирургического лечения (указать каких)? Неэффективность консервативной терапии в течение 24− 48 часов является показанием к срочной операции, учитывая сопутствующую патологию необходимо выполнить малоинвазивные операции (холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия под местной анестезией).

Билет 29

У больной 65 лет, страдающейприступами желчнокаменной болезни, очередной приступ купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое безболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура тела все это время оставалась нормальная, лейкоцитоз отсутствовал, сдвига лейкоцитарной формулы нет. При УЗИ — желчный пузырь 123× 63, стенка 4 мм, в области шейки фиксированный конкремент 23× 18 мм, холедох 6 мм.

1) Ваш диагноз и тактика лечения? Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.

Билет 30

Больную 42 лет третийраз за последний год доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Последний раз боли в правом подреберье появились два дня назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. За 3 часа до поступления боли в животе стали носить разлитой характер, больше по правому флангу, отмечает гипертермию до 39°С. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают, выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево. Какое осложнение острого холецистита у больной?

Имеет место осложнение острого калькулезного холецистита — желчный перитонит.

Билет 31

Больная Ж., 45 летпоступила через 5 суток от начала приступа болей в правом подребе-рье, тошноту, повышение температуры тела до 380С, озноб. При объективном исследова-нии: повышенного питания, язык сухой. Лимфатические узлы не увеличены. Аускульта-тивная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Живот болезненный в правом подреберье, где определяется инфильтрат. Перистальтические шу-мы обычные. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании пато-логии не выявлено. Периферические отеки отсутствуют. Абдоминальная ультрасоногра-фия: общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном пузыре определяются конкре-менты, один из которых (диаметром 12 мм) в шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм. Поджелудочная железа и почки в норме. Лейкоциты крови 15, 0× 109/л. Со-путствующая патология: гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Необходимые дополнительные методы исследования.

3. Лечебная тактик

Ответы

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат

ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, УЗИ, в/в холецистохолангиография, лапароскопия

Билет 32

У больной 48 лет послеприема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 380С, бы-ла однократная рвота с примесью желчи. При пальпации правого подреберья определя-лась болезненность. Напряжения мышц не было, симптом Щеткина-Блюмберга отрица-тельный. Лейкоцитов в крови 10, 0× 109/л. После назначения инфузионной терапии, спаз-молитиков, антибиотиков, холода на живот состояние улучшилось. Температура снизи-лась до нормы, боли уменьшились и к концу 3-х суток полностью исчезли. Небольшая бо-лезненность оставалась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6, 0× 109/л.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Дальнейшая тактика лечения

Острый холецистит. Сделать УЗИ и при выявлении калькулезного холецистита – оперативное лечение, при отсутствии конкрементов – консервативное лечение.

Билет 33

Больной 65 лет в течение20 лет страдает приступообразными болями в правом подреберье. Год назад перенес приступ острого холецистита. После консервативного лечения острые явления стихли. Больному была предложена плановая операция, от которой он отказался. В последующем беспокоили ноющие боли в правом подреберье. Сам определил у себя в той области опухолевидное образование. При поступлении в клинику состояние больного удовлетворительное. При пальпации живота в правом подреберье определялось плотно-эластическое малоболезненное подвижное образование размерами 5х4 см. Повышенная температура тела не отмечается.

Диагноз: водянка желчного пузыря. Дифференцировать с опухолью желчного пузыря. Обследование – УЗИ, КТ. Лечение – плановая холецистэктомия

Билет 34

Больная 85 лет, длительнострадающая гипертонической болезнью, ИБС, недостаточностью кровообращения П-Б ст., доставлена в клинику в порядке экстренной помощи с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры тела до 38, 3°С. Длительность заболевания 3 дня. Состояние больной тяжелое. Имеется одышка в покое. Число дыханий 26 в мин., ЧСС - 110 в мин., отмечается экстрасистолия. Печень выступает из подреберья на 6-7 см, чувствительная. При пальпации определяется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. В правом подреберье положительны перитонеальные симптомы. На голенях и стопах определяется пастозность. Лейкоцитов в 15, 4∙ 109; сегментоядерных – 66%, палочкоядерных - 14%. Диагноз острого холецистита сомнения не вызывает.

Показано дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ, интенсивная консервативная терапия.

Билет 35

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии через культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку контрастное вещество не поступает.

Холехохолитиаз. Показана операция – холедохолитотомия с наружным или внутренним дренированием холедоха.

Билет 36

Больная 67 лет длительно страдаетжелчно-каменной болезнью. Боли нередко носят опоясывающий характер, сопровождаются легкой желтухой. Во время операции обнаружен хронический калькулезный холецистит с множественными мелкими камнями. Холедох расширен до 20 мл. В его просвете определяются камни. Сделана продольная холедохотомия, удалено 5 камней различной величины. Головка поджелудочной железы плотная. На контрольной холангиограмме имеется тубулярный стеноз терминального отдела холедоха.

Показан холедоходуоденоанастомоз (ХДА)

Билет 37

У больного 38 лет послеприема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желудочным содержимым. Состоя-ние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, ослаб-ленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, преимущественно в верхних отделах, участвует в акте дыхания ограниченно. При пальпации в эпигастрии живот мягкий, но пальпируется болезненный инфильтрат. Симп-томы Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, Щёкина-Блюмберга отрицатель-ный. Стула не было.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.

2. Какие методы обследования позволят подтвердить диагноз?

3. Определите лечебную тактику

. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит.

2. Классификация В. С. Савельева с соавт. 1983 г. Атланта 1990 г.

3. Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи. УЗИ, КТ, ФГДС.

4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.

5. Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):

— неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинамические нарушения и ПОН,

— инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,

— превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ

— ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству (стадия Е).

Билет38

У больного панкреонекрозом на 5-е суткиот начала заболевания в эпигастральной обла-сти стал определятся плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 96 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации мягкий, в эпи-гастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Общий анализ крови: Hb – 105 г/л, лейкоциты – 18× 109/л, эозинофилы – 3, п/я – 29, с/я – 52, мо-ноциты – 8, лимфоциты – 8, СОЭ – 48 мм/час.

Задания:

1. Какое осложнение острого панкреатита имеет место?

2. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз?

3. Определите лечебную тактику.

1. Абсцесс сальниковой сумки.

2. УЗи органов брюшной полости, КТ (компьютерная томография по возможности).

3. Срочная операция - дренирования сальниковой сумки.

Билет 39

У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е суткиот начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39. 5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л.

Ваш предположительный диагноз?

Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Ваша тактика лечения?

Ответ: 1) Флегмона забрюшинной клетчатки.

УЗИ, диагностическая пункция.

Срочная операция.

Билет 40

Больной 50 лет поступил с жалобамина интенсивные «опоясывающие» боли и неукроти-мую рвоту. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен ге-моррагический экссудат и «стеариновые пятна» на висцеральной брюшине корня бры-жейки поперечно-ободочной кишки.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией заболевания.

2. Определите лечебную тактику.

Патогенетическая программа острого панкреатита реализуется в комбинации таких патологических синдромов, как панкреатическая гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия поджелудочной железы и повреждение панкреатоцитов.

- устранение этиологического фактора

- борьба с болевым синдромом ( баралгин, анальгин, катетеризация перидурального пространства и др. )

- спазмолитики ( папаверин, платифиллин, но-шпа и др. )

- создание функционального покоя железе ( голод, сандостатин, аспирация желудочного содержимого, квамател и др. )

- устранение водно-электролитных нарушений (кристаллоиды, коллоиды)

- экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

- профилактика септических осложнений (антибиотики широкого спектра действия

- лапароскопическое дренирование брюшной полости, так как имеется ферментативный перитонит.

Билет 41

Больной 37 лет доставлен через12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывают с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхание, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно: укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения. Температура-37, 2 С. АД 95/60 мм рт. ст. L-17х 10 в 9-ой степени/л.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Обоснование лечебной тактики.

4. Показания к операции.

5. Вид и объем операции.

1. Острый панкреатит, перитонит.

2. УЗИ поджелудочной железы. Амилаза мочи.

З. При наличии перитонита- оперативное лечение.

4, Нарастание клинической картины и эндоннтоксикации.

5. Срочная операция- лапароскопия. Ревизия сальниковой сумки- промывание и осушивание брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

Билет 42

Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опоясывающие боли в верхних отделахживота, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л, прямой били-рубин 17 мкмоль/л, непрямой 13 мкмоль/л, лейкоциты 12× 109/л, уровень амилазы крови превышает норму в три раза. После проведенной инфузионной терапии состояние больно-го улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился, но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные показатели пришли к норме. На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура. На следующий день состояние больного резко ухудшилось: он в сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттен-ком. Имеют место синюшные пятна на коже боковых отделов живота конечностей. Ану-рия. Температура тела 39, 8°С, потрясающие ознобы. АД 60/40 мм рт. ст., пульс 128 в ми-нуту. Лейкоцитоз 30× 109/л, креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.

Задания:

1. С каким диагнозом больной поступил в стационар? -Септичекий панкреонекроз. Эндотоксикоз 3 степени, ОПН

2. Какое осложнение данного заболевания имеет место?

3. Какие дополнительные методы обследования помогут уточнить диагноз? -УЗИ, КТ, б/х, РГ с барием ЖКТ, Rg скопия грудной клетки, лапароскопия, ОАК, ОАМ

4. Определите лечебную тактику. -Лечение панкреатита (соматостатин, контрикал, фамотидин, спазмолитики, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация – электрохимическая детоксикация). Оперативное лечение – некрсеквесрэктомия, дренирование сальниковой сумки.

Билет 43

У больного 54 летс правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. Ваш диагноз? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Лечебная тактика?

Ответ: 1) Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

С копростазом и ложным ущемлением.

Экстренное оперативное вмешательство.

Билет 44

1. Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

Ответ:

1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки
2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки в брюшной полости, которая, как правило, подвержена ущемлению.
3) Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства.

Билет 45

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи привскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправле-на в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка установлено, что одна из его сте-нок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

Задания:

1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

2. Какая дальнейшая последовательность операции?

3. Следует ли произвести аппендэктомию?

Правосторонняя скользящая косая пахово-мошоночая грыжа

Последовательность операции – грыжевой мешок необходимо ушить и погрузить в брюшную полость, а затем выполнить пластику.

Если червеобразный отросток интактен - то нет.

Билет 46

К Вам на прием обратилась больная 40 лет, которая жаловалась на наличие острых болей в левой паховой области, воз никших около 3 часов назад. При осмотре в этой области определяется овоидной формы плотно-эластичное образование размером 5× 6 см, болезненное. Образование расположено ниже пупартовой связки. Температура нормальная.

Ответ:

1) Ущемленная левосторонняя бедренная грыжа
2) -Паховая грыжа (располагается выше пупартовой связки),
-Лимфаденит (системный характер, если только бедренный лимфаденит, то есть входные ворота инфекции на нижней конечности и лимфоузел легко захватывается пальцами)
-Липома ( подвижна, имеет дольчатое строение, не связано с отверстием бедренного канала),
-Аневризма бедренной артерии (пульсирует, над ней выслушивается систолический шум).

3) Экстренное оперативное вмешательство.

Билет 47

Молодой человек 24 лет, доставленчерез сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущ

Больным себя считает с армии, когдастал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3, 5 х 10/л, Нв – 100 г/л.

Вопросы к ситуационной задаче по хирургии

1. Ваш диагноз

3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы обследования следует выполнить?

4. Алгоритмы Ваших действий.

5. Принципы консервативной терапии.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

Билет 48

Больной 26 лет. В течение 2, 5 недельнаходится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1, 8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, од-нако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. Рвоты нет. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании уста-новлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке до 12 часов.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Показано ли больному оперативное лечение

1. Язвенная болезнь луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

2. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.

Язвенный стеноз привратника.

Билет 49

Больной. 51 год поступил с жалобамина ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад, появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД -90/75 мм рт. ст. Положительный симптом Хвостека.

Эталоны ответов:

О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

3. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследования электролитов крови; белковые препараты.

Билет 50

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии. Много лет страдает язвенной болезнью желудка. В течение 2 часов беспокоит рвота типа «кофейной гущи». За последние 2 месяца похудел на 12 кг. Объективно общее состояние тяжёлое, истощён. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии. Со слов больного был обильный дегтеобразный жидкий стул. Не мочился.

Ответ:

1)Малигнизация язвы желудка.
2) Хз. Мб то что долго страдает язвенной болезнью.
3) ФГДС с биопсией для морфологической верификации диагноза. Rо- скопия желудка. УЗИ органов брюшной полости (на предмет метастазов), при возможности КТ.
4)Малигнизация является абсолютным показанием для хирургического лечения (отсроченное вмешательство). Метод хир. лечения будет зависеть от локализации и размеров поражения желудка. ( Радикальные вмешательства: в объеме 2/3, 3/4 субтотальной; Щадящие: в объеме 1/2, антрум-резекция, пилосохраняющая резекция)