обследования места аварии. по адресу __

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ____________________

(организации,

_________________________________

в управлении которой находится

_________________________________

многоквартирный дом)

_________________________________

(административный округ)

________________ ________________

(подпись) М. П. (Ф. И. О. )

" ___" _________ 201_ г.

АКТ N _____

обследования места аварии

по адресу __________________________________________

" ___" _________ 201_ г.

Комиссия в составе: ________________________________________________________,

(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т. п. )

_____________________________________________________________________________,

(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)

_____________________________________________________________________________,

(собственник поврежденного жилого помещения)

_____________________________________________________________________________,

(собственник нижерасположенного поврежденного нежилого помещения)

произвела обследование квартиры N _____ дома N ______, корп. ____, ул. _____________, административный округ ___________________, а также нижерасположенного поврежденного нежилого помещения с целью выяснения причин аварии и описания повреждений помещений, вызванных аварией.

При обследовании указанных помещений присутствовали также свидетели: _____________________________________________________________________________,

(Ф. И. О., паспорт, место проживания)

_____________________________________________________________________________.

(Ф. И. О., паспорт, место проживания)

Проверкой на месте установлено, что " ___" ___________ 201_ г. в результате _____________________________________________________________________________

(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

1) жилому помещению нанесены следующие повреждения:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

2) нижерасположенному нежилому помещению (складу) нанесены следующие повреждения: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Меры, принятые по локализации последствий аварии и причиненного ущерба: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Меры, принятые по устранению причин аварии: ________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Подписали:

_______________________ /__________________________/

Свидетели:

_______________________ /__________________________/