ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

Приложение № 2
к положению «О городском конкурсе

«Молодая семья Кемерова»

Начальнику
(наименование должности руководителя)
управления культуры, спорта и молодежной политики администрации г. Кемерово
(наименование организации)
Сагайдак И. Н.
(Фамилия И. О. руководителя)
от

(Фамилия И. О. )

ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие		управлению культуры, спорта и молодежной политики администрации г. Кемерово
(наименование организации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в рамках проведения городского конкурса «Молодая семья Кемерова», а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27. 07. 2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, а именно:

1. ФИО
2. Дата рождения
(число, месяц, год)
3. Документ, удостоверяющий личность
		(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства

(город, улица, дом, квартира)
6. ИНН
7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования
8. Фото и видео материалы, путем их размещения в средствах массовой информации, информационной сети «Интернет». Настоящее согласие действительно с дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

(Фамилия И. О. )	(подпись)		(дата)

Согласие получил: _____________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы сотрудника администрации города Кемерово)}