АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

Наименование организации _____________________________________________________________________________________________

(полное наименование организации в соответствии с Уставом)

Специальность______________________________________________________________________________________________________

(в соответствии с действующей номенклатурой)

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________________________

3. Сведения об образовании

Уровень образования, сведения о дополнительно профессиональном образовании	Реквизиты документов об образовании и о квалификации, включая номер и дату выдачи документа об образовании и о квалификации	Наименовании организации, выдавшей документ об образовании и о квалификации, название курса (цикла) обучения
Среднее профессиональное	Диплом серия номер квалификация	Кч медкол
пп	Диплом о пп номер серия квалификация
пк

4. Сведения о наличии сертификата специалиста и (или) о прохождении аккредитации _____________сертиф от 200617 заявл

_________________________________________________________________________________________

(по профилю аттестации)

5. Сведения о трудовой деятельности

Период осуществления трудовой деятельности (число, месяц, год)		Наименование должности, структурногоподразделения	Наименование организации - работодателя, место нахождения
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по

6. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях __________________ лет

7. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории ___________________________________________________________________________________________

8. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______________ лет

9. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(квалификационная категория, специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения)

10. Сведения об имеющейся квалификационной категории по иным специальностям (должностям) _______

___________________________________________________________________________________________

(квалификационная категория, специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения)

11. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

(присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

12. Сведения об имеющихся научны трудах (печатных) ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименованиенаучной работы, даты и места публикации)

13. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах ______________

__________________________________________________________________________________________

(регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

14. Знание иностранного языка ________________________________________________________________

15. Место работы и рабочий телефон ___________________________________________________________

16. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с Аттестационной комиссией

___________________________________________________________________________________________

17. Электронная почта (E-mail)_________________________________________________________________

Подпись руководителякадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист

______________________________________________________________________ _____________________________________________________

(Ф. И. О., полностью) (подпись) Место печати отдела кадров

18. Характеристикана специалиста:

(сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, деловых и профессиональных качествах)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись руководителяорганизации, работником которой является специалист

______________________________________________________________________ _____________________________________________________

(Ф. И. О., полностью) (подпись)

Место печати

организации

19. Заключение Аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении __________________________ квалификационную (-ой) категорию (-и)

(высшая, первая, вторая)

по специальности (должности) ________________________________________________________________

(наименование специальности (должности)

Протокол № ________________ от «_________»____________________20 ________ г.

(реквизиты протокола заседания Экспертной группы)

Ответственный секретарь

Экспертной группы ___________________________________________________ ___________________

(Ф. И. О., полностью) (подпись)

Приказ министерства здравоохранения Самарской области«О присвоении квалификационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам»

от «________»___________________20 __________ г. № ________________