Обратный талон

Приложение № 15

к приказу Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес		Форма № 076/у

Санаторно-курортная карта для детей №

года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Пол 1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

5. Идентификационный номер в системе ОМС

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации)

(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение^**

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер

Серия

Дата выдачи

13. СНИЛС

14. № истории развития ребенка
15. Образовательная организация
16. Место работы матери (отца)
17. Анамнез жизни ребенка


18. Наследственность
19. Профилактические прививки

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация

2. ОГРН СКО

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)

4. Период санаторно-курортного лечения: с

по

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5. 1. Основное заболевание				код по МКБ-10
5. 2. Сопутствующие заболевания:				код по МКБ-10
				код по МКБ-10
5. 3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
				код по МКБ-10

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6. 1. Основное заболевание			код по МКБ-10
6. 2. Сопутствующие заболевания:			код по МКБ-10
			код по МКБ-10

оборотная сторона ф. 076/у

20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

22. Диагноз:

22. 1. Основное заболевание				код по МКБ-10
22. 2. Сопутствующие заболевания:				код по МКБ-10
				код по МКБ-10
				код по МКБ-10
22. 3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
				код по МКБ-10

12 Следующая ⇒