*Страхователь . **Заявитель . Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение № 4
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 17. 09. 2012 № 335

*Страхователь

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф. И. О. физического лица)

Регистрационный номер

Код подчиненности

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица

**Заявитель

(Ф. И. О. )

Сведения о документе, удостоверяющем личность

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

Извещение о представлении недостающих документов или сведений

от

№

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.
№ 294, необходимо представить в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю(ям)

(вид выплаты)

***1) ,

2) ,

3) ,

4) ,

5).

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации


(должность, Ф. И. О. )		(подпись)

М. П.

****Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

(должность, Ф. И. О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)

либо Ф. И. О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя)/Ф. И. О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))


(дата)		(подпись)

* Заполняется в случае направления извещения страхователю.

** Заполняется в случае направления извещения заявителю.

*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю – физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).