на участие в городском концерте семейного

Заявка

на участие в городском концерте семейного

ансамблевого вокально - инструментального

музицирования «Семейный альбом»

1. Фамилия семьи __________________________________________________________________

2. Участники (ФИО, степень родства и возраст) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Направляющая организация (если есть)______________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Руководитель (если есть)__________________________________________________________

5. Исполняемое произведение (автор, название)_________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Номинации исполнительства (нужное подчеркнуть):

- инструментальное (указать инструмент)__________________________________________

- вокальное;

- вокально – инструментальное (указать инструмент)________________________________

7. Технические требования (фонограмма, микрофоны, стойки и т. д. )_______________________

__________________________________________________________________________________

Телефон для связи: ____________________________________________________________

_________________ __________________________________

Дата подачи заявки Подпись участника или руководителя

В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я выражаю согласие муниципальному казенному учреждению «Управление образования, культуры, спорта и молодежной политики ЗАТО город Заозерск» (МКУ «Управление ОКС и МП») расположенному по адресу: 184310 Мурманская область, город Заозерск, пер. Школьный, д. 1 и муниципальному учреждению дополнительного образования Детская музыкальная школа г. Заозерска (ДМШ), расположенному по адресу: 184310, Мурманской области, г. Заозерск, ул. Колышкина д. 4 на обработку предоставленных мной персональных данных и использование их для обеспечения моего участия в городском концерте семейного ансамблевого вокально – инструментального музицирования «Семейный альбом» (далее – Концерт).

Участие в Концерте предполагает, что участник дает разрешение МКУ «Управление ОКСиМП» и ДМШ на проведение фото и видеосъёмки, в том числе для создания видео-печатной продукции, использование видео и фото материала с участником в социальных сетях и телевидении.

_________________ __________________________________

Дата подачи заявки Подпись участника или руководителя