Акт обследования жилищно-бытового положения пенсионера и инвалида

Комиссия в составе ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего в доме №______корпус №_______кв. №______ул. ____________________

и установила следующее:

Социальное положение _____________________________________________

Образование ______________________________________________________

Место регистрации _________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________

Вид пенсии, ее размер ______________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________

Причина инвалидности _____________________________________________

Срок переосвидетельствования государственным бюро медико-социальной экспертизы ________________________________________________________

Ходячий или лежачий ______________________________________________

Последнее место работы ____________________________________________

__________________________________________________________________

Статус обследуемого (участник Великой Отечественной войны, инвалид Великой Отечественной войны, репрессированный, чернобылец и т. д., приложить копии удостоверяющих документов) _____________________________ __________________________________________________________________________________

Проживал ли ранее в домах-интернатах, в каких, периоды проживания

__________________________________________________________________________________

Причина и дата выбытия ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Сведения о родственниках ______________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Год рождения	Адрес, телефон	Место работы должность, заработная плата
1.
2.
3.
4.

Жилищно-бытовые условия обследуемого ___________________________________

Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(муниципальной, ведомственной, на праве личной собственности ФИО)

общей площадью ________ кв. метров состоит из ________ комнат. Размер каждой комнаты ____________________ кв. метров. Комнаты ____________________________________________

(изолированные, смежные)

на_______этаже________-этажного дома. Дом __________________________________________

(кирпичный, панельный, деревянный, ветхий, аварийный)

________комнаты__________________________. Квартира_______________________________.

(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная)

Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________________________

(водопровод, канализация, горячая, вода, отопление

__________________________________________________________________________________

(центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

__________________________________________________________________________________

В чьей собственности находится жилплощадь ____________________________________

____________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _____________________________________________________

____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение комиссии_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

" _____" ________ 2021 г. ___________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи обследователя)

Сведения, указанные в акте, подтверждаю:

___________________________________ ___________________________

(подпись руководителя органа (учреждения) (расшифровка подписи)

социальной защиты)

М. П. " _____" ______________ 2021 г.