Преэклампсия. Эклампсия

Не снижается частота преэклампсии - ПЭ

Занимает ведущее место в структуре МС и ПС

Недооценка степени тяжести

Отсутствие эффекта от лечения при тяжелой ПЭ и необходимость в родоразрешении, в том числе досрочном

По данным экспертной оценки, ежегодно около 70 % случаев материнской смерти относится к предотвратимым

(данные Минздравсоцразвития России).

Специфичность ПЭ указывает на наличие специфической причины, которая его вызывает.

Нарушение адаптации к беременности

Следствие ишемии плаценты

Иммунная патология

Недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта

ОСТРЫЙ ЭНДОТЕЛИОЗ

Основные звенья патогенеза

Результаты патоморфологического исследования умерших преэклампсии и эклампсии (n=95)

тромбоз капилляров и артериол (45, 4%),

набухание эндотелия маточных капилляров (82%),

отек стромы миометрия.

массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве (82%),

патологическая незрелость – вариант хаотичных незрелых ворсин (73%),

расстройство микроциркуляции (100%),

склероз, облитерация, сужение просвета, атероматоз артерий.

подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния (65%),

белковая или жировая дистрофия гепатоцитов,

увеличение массы печени (73%),

системные сосудистые нарушения в печени по типу острого эндотелиоза, микротромбоза, пери-васкулярный отек («экламптическая печень»).

отек и набухание вещества головного мозга (100%),

ишемические инфаркты (70%),

внутримозговые кровоизлияния с прорывом крови в желудочки мозга (20%),

периваскулярный и перицеллюлярный отек мозга,

тромбоз артериол и капилляров,

стертость границ между серым и белым веществом,

зоны резкого сужения просвета артерий, разрывы соединений между отдельными структурами и клетками мозга ( «нищая» перфузия)

Патологические изменения как результат:

эндотелиоза

ишемии, гипоксии

оксидативного стресса и т. д.

Чем отличается срок гестации 18-19 недель и 22-24 недели?

Условия развития ПЭ

БЕРЕМЕННОСТЬ

При АГ НСБ в составе ИК

необнаружено, что характеризует ПЭ как специфическое осложнение беременности, сходное с гипертонической болезнью, но не однозначное с ней.

иммунокомплексное повреждение сосудов системы микроциркуляции (эндотелиоз), возникающее после 22-24 нед беременности и обусловленное проникновением НСБ плода в кровоток матери…

ПЭ – чистая и сочетанная

ПЭ: – Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Особо тяжелые формы

Эклампсия

Постэкламптическая кома.

Гестоз тяжелого течения с преимущественным поражением печени (HELLP-синдром, ОЖГ).

Осложнения гипертензии при гестозе (ПОП, подкапсульная гематома, разрыв печени, отслойка сетчатки).

Ведущие факторы в оценке степени тяжести ПЭ

Раннее начало (22-29 нед. )

Длительное течение (свыше 4 нед. )

Сочетание с ФПН (СЗРП, гипоксия)

Степень выраженности клинико-лабораторных показателей

Тяжесть фоновой соматической патологии

Нарушение функции печени (гипопротеинемия)

Суточная потеря белка

Нарушение в системе гемостаза:

гемоконцентрация (↑ Hb, Э, Ht)

синдром гиперкоагуляции (↓ Т, ↓ АТ III)

ДВС-синдром (микротромбоз, ↓ антикоагулянтной активности)

ПЭ легкой степени

ПЭ средней степени тяжести

Т я ж е л а я ПЭ

Э К Л А М П С И Я

Критическая гипертензия (АД 170/120 мм рт. ст. и более), нарушение ауторегуляции МК

Повышение проницаемости ГЭБ

Цитотоксический отек мозга

Энергетическое истощение

Острое нарушение гомеостаза ионного равновесия (аноксическая деполяризация).

Эклампсия – всегда внезапна, молниеносна…

Профилактика ПЭ в женской консультации

Цель: сохранение физиологического течения беременности, профилактика возможных осложнений.

Медикаментозная профилактика

Начинать с 14-16 недель беременности.

Длительность курса 3-4 недели.

Сочетать не более 3-4 препаратов, включая витамины.

Продолжать вплоть до срока родоразрешения.

Перерыв между курсами медикаментозной профилактики – 10-14 дней.

Антиоксиданты – гепатопротекторы

Витамин Е (токоферол ацетат) – по 100-200 мг × 1 раз в течение 2-3 нед.

Витамин В₆ (пиридоксин) – по 1, 0 в/м или по 0, 01 × 1 раз – 2 нед.

Эссенциале форте – по 2 т. × 3 раза – месяц.

Магне В₆ – по 2 т. × 3 раза – 1 нед., далее по 2 т 2 раза –

1 нед., далее по 1 т 2 раза до конца беременности

Актовегин – по 200 мг × 2-3 раза – 2 нед.

Для нормализации системы гемостаза: низкомолекулярный гепарин – надропарин кальция по 0, 3 мл (280 МЕ) с 16 нед гестации 3-4 недели

Показания к применению гепарина:

наличие растворимых комплексов фибриногена,

снижение АЧТВ менее 20 сек,

гиперфибриногенемия,

снижение эндогенного гепарина ниже 0, 07 ЕД/мл

снижение АТ-III ниже 75%.

Лечение ПЭ в стационаре.
Основные положения.

Лечение должно быть патогенетически обоснованным с учетом степени вовлечения в патологический процесс почек, печени, системы гемостаза, легких, головного мозга.

Следует избегать полипрогмазии.

Надеяться на эффективность лечения можно только при начавшемся, легкой ПЭ.

Терапию следует назначать рано, проводить практически непрерывно, при легкой ПЭ – перманентно, но вплоть до родоразрешения.

Обследование в стационаре:

АД (суточное мониторирование)

ЭКГ

Диурез

Анализ крови, мочи

Анализ суточной мочи на белок

Биохимический анализ крови

КТГ

Допплерометрия

Исследование глазного дна

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимницкому

Проба Реберга

Бактериальный посев мочи

УЗИ жизненно важных органов матери и плода

Гемостазиограмма

ВАК (волчаночный антикоагулянт)

Измерение ЦВД

ИТ начинается с введения небольших объемов (300-400 мл) кристаллоидных растворов, в котором находится один из антиагрегантных препаратов (пентоксифиллин 5 мл) и/или антиоксидантного действия (актовегин 5 мл), эуфиллин (2, 4% - 5 мл).

По показаниям: кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, витамины группы В (В₆).

Не рекомендуется назначать реополиглюкин при выраженной гипопротеинемии (риск осмотического нефроза), при аллергии, бронхиальной астме!

Тактика при ПЭ легкой степени тяжести.

Углубленное обследование.

Диагностика фоновой патологии.

Оценка степени тяжести гестоза.

Терапия не менее 3 недель.

Возможна выписка из стационара, но лечение продолжать вплоть до 37-38 нед. (родоразрешение).

Применение комплексной терапии на ранних стадиях может прекратить переход в более тяжелые формы, предупредить развитие критических форм.

Лечение ПЭ легкой степени тяжести.

Мочегонные фитосборы

При отсутствии эффекта - калий сберегающие диуретики (гидрохлортиазид+триамтерен по 1 таб в течение 2-3 дней).

Эссенциальные фосфолипиды - 2 капсулы х 3 раза в сутки

При легкой ПЭ – 500 мл/сут

При средне тяжелой ПЭ – до 600-700 мл/сут

При тяжелой ПЭ – 900-1100 мл/сут

Среднетяжелая ПЭ

Нарастание отеков

Устойчивая гипертензия и протеинурия

Изменения в лабораторных анализах в сторону ухудшения

СЗРП, маловодие

Признаки гепатопатии

Тактика при ПЭ средней степени тяжести.

Углубленное обследование.

Диагностика фоновой патологии.

Оценка степени тяжести гестоза.

Оценка состояния плода.

Лечение вплоть до родоразрешения.

Лечение ПЭ средней степени тяжести.

Пролонгирование беременности (в пределах 1-3 нед. ).

ИТ 3 раза в неделю.

Подготовка матери и плода к родоразрешению.

Терапия гестоза (до 2х нед. ), включая активные методы детоксикации.

Избрание времени и метода родоразрешения.

Магнезиальная терапия

Методики:

Магния сульфат – золотой стандарт при ПЭ

Контроль эффективности лечения MgSO4

АД 140/90 – 130/80 мм рт. ст.

Пульс – 72 уд. /мин.

Число ДД – не менее 12 в мин.

Почасовой диурез – 30-60 мл/мин.

С/б плода 140 уд. /мин.

Электронный мониторинг матери и плода.

Передозировка MgSO4

Угнетение дыхания.

Урежение частоты сердечной деятельности.

Угнетение рефлексов.

Угнетение функций ЦНС (сонливость, вялость).

Боли по ходу вены (некроз стенки).

Лечение тяжелой ПЭ

Интенсивная терапия ПЭ.

Срочная подготовка матери и плода к родоразрешению.

Обоснование метода родоразрешения.

Медикаментозная защита матери и плода.

Контроль ЦВД и почасового диуреза.

Определение основных показателей крови, мочи, системы гемостаза.

Основные положения в лечении эклампсии

К оптимальным ориентировочным
параметрам в процессе лечения
эклампсии относятся:

Основные формы повреждения печени при гестозе.

Острый жировой гепатоз

1. Диффузное жировое перерождение гепатоцитов без реакции воспаления и некроза.

2. Резко выраженная гипопротеинемия.

3. Снижение основных функций печени:

- дезинтоксикационной;

- белковообразующей

- экскреторно-поглотительной,

- обменной.

4. Замена аэробного окисления неэкономным анаэробным гликолизом.

5. Дефицит: -альбуминов, фибриногена, протромбина

АТ III и др факторов свертывания крови.

КЛИНИКА развивается на фоне длительнотекущего ПГ.

Анорексия.

Слабость, тошнота, рвота.

Изжога.

Гастроинтестинальные кровотечения.

Зуд кожи.

Субиктеричность.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

Тромбоцитоперния.

Трансаминазы «молчат»!

Коагулопатия потребления.

Гиперлейкоцитоз.

Повышение уровня билирубина.

Гипергликемия.

Декомпенсированный ацидоз.

HELLP-синдром – поражение паренхимы печени.

Синдром развивается на фоне особо тяжелого ПГ, хронического ДВС, почечно-печеночной недостаточности, поражения РЭС – где происходит разрушение ИК, обезвреживание токсичесих продуктов, коньюгации билирубина, биосинтез белков.

При этой патологии происходит выброс ферментов в кровь!

Ферментная аутоагрессия.

Внутрисосудистый гемолиз.

Гиперферментемия.

Тромбоцитопения.

Резкое повышение маркеров цитолиза и некроза (АЛТ, АСТ).

КЛИНИКА:

симптомы поражения НС, сердца и дыхания.

Беспокойство, парестезии, гипорефлексия.

Экстрасистолия, одышка, сердцебиение.

Боли в пояснице.

Повышение t^о тела.

Желтуха.

Интоксикация.

Геморрагический (или деструктивный панкреонекроз.

Гипергидратация легких.

Поражение печени при ПЭ является показанием к немедленному прерыванию беременности (чаще путем операции кесарева сечения).