1. Предварительная заявка составляется без визы врача, с подписью директора и печатью общеобразовательной организации.

Заявка на участие в региональном этапе Всероссийских соревнований по шашкам «Чудо-шашки» среди обучающихся общеобразовательных организаций

Субъекта Российской Федерации:		Тверская область
Муниципальное образование:
		(в соответствии с данными Тверьстата)
Общеобразовательная организация:
		(полное наименование в соответствии с Уставом)

		(сокращенное наименование в соответствии с Уставом)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения (дд. мм. гггг. )	Виза врача (допущен, дата осмотра, подпись врача, печать врача напротив каждого игрока команды)
1.
2.
3.
4.

Допущено к участию в региональном этапе Чудо-шашек ____________________________________________
игроков	(прописью)

Врач ________________________________________________________________________________________
(Ф. И. О. полностью, подпись, дата)
(М. П. медицинской организации)

Руководитель команды	______________________________________________
	(Ф. И. О. полностью, подпись, сотовый телефон)

Заявку подтверждаю:

Директор общеобразовательной организации	______________________________________________
	(Ф. И. О. полностью, подпись, телефон)
«_____» ________________ 2022 г.	М. П. (гербовая)

Обращаем внимание:

1. Предварительная заявка составляется без визы врача, с подписью директора и печатью общеобразовательной организации.

2. Подписи и печати, подтверждающие заявку, не должны быть на отдельном от заявки листе.

3. Заявка оформляется на одном листе либо на одном листе с двух сторон.

4. Виза врача действительна в течение 10 дней.