Лихорадка «Форт-Брагг»

1)Основные особенности хламидий.

Хламидии – мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии размером 250 – 1500 нм (0, 25 – 1 мкм). Хламидии существуют в трех формах: а) элементарных телец – внеклеточные формы (являются высокозаразной формой возбудителя); б) ретикулярных телец – вегетативные формы (внутриклеточные, размножающиеся); в) цитоплазматических включений. Находясь внутри клеток, хламидии практически недоступны для воздействия на них антибиотиков или других лекарственных средств.

C. trachomatis инфицирует эпителий слизистых оболочек урогенитального тракта, носоглотки и конъюнктивы глаз, вызывая воспалительные заболевания с высоким потенциалом к хронизации и развитию многочисленных осложнений. Полагают, что в 50 – 80 % случаев нарушения репродуктивной сферы вызваны смешанными инфекциями, среди которых, кроме хламидий, наиболее часто встречаются микоплазмы и уреаплазмы. Предполагается, что C. trachomatis может облегчить передачу ВИЧ-инфекции при вагинальных и ректальных половых контактах.

С. pneumoniae является возбудителем острых респираторных заболеваний и пневмоний у человека. В половине случаев заболевание протекает в латентной форме, т. е. без каких-либо существенных проявлений. Вместе с тем заболевание может протекать в виде острого назофарингита, острой пневмонии, хронически протекающих заболеваний.

C. pecorum описана недавно, изолирована от овец, крупного рогатого скота, имеет сходство с C. psittaci. Роль в патогенезе заболеваний человека пока неизвестна.

Факторами патогенности хламидий являются следующие компоненты клеток и

особенности их жизнедеятельности.

Эндотоксин хламидий – липополисахарид выделяющийся при разрушении хламидий.

Экзотоксины – термолабильные субстанции, блокирующие дегрануляцию

макрофагов после фагоцитоза (незавершенный фагоцитоз).

Хламидии чувствительны к действию ультрафиолетового излучения, повышенной температуре, высушиванию. При температуре 37ОС хламидии теряют инфекционность в течение 24-36 часов, при температуре 70ОС - через 10-15 минут. Хламидии высокочувствительны к 70% этанолу, 0, 5% фенолу, 2% лизолу, 2% хлорамину.

2) Эпидемиологические особенности орнитоза и легионеллёза.

Орнитоз.

Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя являются более чем 150 видов птиц. Наибольшее значение в распространении Ch. psittaci имеют домашние (утки и индюшки особенно), комнатные (волнистые попугайчики) и городские (голуби) птицы. В естественных условиях у птиц инфекция обычно протекает в латентной форме, в неволе или других неблагоприятных обстоятельствах у них возникает манифестное заболевание. Дикие птицы могут служить источником заражения домашних птиц, что приводит к возникновению вторичных антропогенных очагов орнитоза. Зараженность голубей иногда превышает 50 %. Птицы выделяют возбудителя с фекалиями и носовым секретом. Период заразительности птиц – недели и месяцы. Механизм передачи орнитоза аэрогенный. Основные пути заражения – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Инфицирование человека происходит при контакте с больными птицами. Заболевают в основном лица, профессионально связанные с птицей, т. е. работники птицефабрик, мясокомбинатов, зоомагазинов, зоопарков, а также охотники, любители экзотических птиц и посетители зоомагазинов. Заражения здорового человека от больного не наблюдается. Бывают случаи внутрилабораторного инфицирования. Восприимчивость к орнитозу высокая. Для заболевания характерна весенняя и осенняя сезонность. Спорадические заболевания могут возникать на протяжении всего года. Перенесенная болезнь оставляет нестойкий иммунитет, в связи с чем описаны повторные заболевания.

Легионеллез

Эпидемиология. Будучи сапрофитами, легионеллы широко распространены во внешней среде. Местом естественного обитания легионелл являются пресные открытые водоемы с теплой водой, где они существуют в ассоциации с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями и водными амебами. Температурный оптимум среды – от 40 до 60 °C, однако легионеллы существуют и при температуре воды от 6 до 63 °C. Заражение человека происходит в основном при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды, которые образуются в распылителях воздушных кондиционеров, душевых установках, других водяных распылителях: гидромассажных устройствах, в том числе популярной джакузи. Чаще всего вспышки наблюдаются в гостиницах и стационарах, особенно среди больных с резко сниженным иммунитетом (в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации органов и тканей). Группой риска заболевания легионеллезом являются лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы. Заболевания встречаются преимущественно с июля по сентябрь.

3) Группы риска при заражении орнитозом.

Заболевают в основном лица, профессионально связанные с птицей, т. е. работники птицефабрик, мясокомбинатов, зоомагазинов, зоопарков, а также охотники, любители экзотических птиц и посетители зоомагазинов.

4) Патоморфологические особенности при легионеллёзе.

Воротами инфекции служат слизистые оболочки респираторного тракта, патологический процесс развивается в терминальных и респираторных бронхиолах, а также альвеолах. Легочный инфильтрат состоит из макрофагов и полиморфно-ядерных клеток, которые располагаются в альвеолярных промежутках вместе с большим количеством фибрина. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Часто клеточный инфильтрат некротизируется. Освобождающийся при распаде микробов эндотоксин обусловливает поражение ряда органов и систем, в тяжелых случаях может развиться инфекционно-токсический шок, протекающий с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, гипоксией, респираторным ацидозом. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) может стать непосредственной причиной смерти больных. Иногда наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром ДВС), протекающее с нарушением микроциркуляции и геморрагическим синдромом. В связи с падением артериального давления и нарушением микроциркуляции в таких случаях развивается острая почечная недостаточность с азотемией, анурией и уремической комой.

В результате действия легионелл и их эндотоксинов поражаются желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система (энцефалопатия), возможно развитие эндокардита, абсцесса легкого.

При патоморфологическом исследовании выявляются очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. В ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, печени, почках выявляются легионеллы.

5) Клиническая классификация при легионеллёзе.

Р азличают три клинические формы легионеллеза:
1)болезнь легионеров, которая имеет ход тяжелой пневмонии (5%)
2)острой респираторной болезни без пневмонии (лихорадка Понтиак, 90-95%),
3) острую лихорадочную болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг, 1 - 5%).

Болезнь легионеров — это клинический вариант легионеллёза, протекающий с преимущественным поражением лёгких, то есть с развитием легионеллёзной пневмонии.

Для этого заболевания характерен инкубационный период 2—10 дней. Для короткого продромального периода характерна повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Больных может беспокоить преходящая диарея.

Затем состояние больного резко ухудшается, в течение нескольких часов температура тела стремительно повышается, достигая 40 °C. Это повышение температуры сопровождается ознобом, резким усилением головной боли, нарастающей адинамией, болями в мышцах, иногда — болями в суставах. В первый день часто отмечается сухой кашель, позже появляется компонент мокроты. Мокрота, как правило, слизистая, реже — слизисто-гнойная. Очень редко отмечается кровохарканье. Больные могут предъявлять жалобы на колющие интенсивные боли в груди. Эти боли, как правило, усиливаются при кашле и при глубоком дыхании. Боли в груди — признак развития плеврита. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20—30 % больных и требует респираторной поддержки^[35].

Помимо поражения лёгких, при болезни легионеров поражаются и другие органы и системы. Внелёгочная симптоматика в ряде случаев может даже доминировать над симптоматикой пневмонии. В основном она обусловлена интоксикацией. У больных могут отмечаться симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Для болезни легионеров характерно увеличение размеров печени. Заболевание может сопровождаться нарушением сознания, дезориентацией в месте и времени, дизартрией. Могут развиваться судороги, мозжечковые нарушения. Острая почечная недостаточность при легионеллёзах вторична — её развитие является следствием инфекционно-токсического шока.

Лихорадочный период обычно длится около двух недель, при благоприятном лечении далее отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением явлений астении. В тяжёлых случаях больные погибают в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, а в условиях продолжительной реанимации — от полиорганной недостаточности.

Лихорадка Понтиак

При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 часов до 3 суток. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38—40 °С длится 2—5 суток. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.

Лихорадка «Форт-Брагг»

При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубация длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38—38, 5 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3—7 дней. Течение благоприятное.

6) Осложнения при орнитозе.

Наиболее опасными осложнениями являются миокардит (воспаление сердечной мышцы) с развитием острой сердечной недостаточности, тромбофлебиты (образование тромбов в венах) с последующей тромбоэмболией легочной артерии, гепатит. При присоединении вторичной инфекции возникает гнойный отит (воспаление уха), невриты.

При возникновении заболевания у беременной женщины, внутриутробного инфицирования не происходит, уродства развития не возникают. Тяжелое течение болезни на ранних сроках беременности может привести к самопроизвольному аборту.

7) Методы, используемые при диагностике орнитоза и легионеллёза.

Орнитоз

Диагноз орнитоза подтверждают с помощью лабораторных исследований. Основными методами верификации диагноза хламидиоза являются ПЦР, посев материала от больных, РИФ, ИФА и др. Выделение возбудителя из крови и мокроты осуществляется на куриных эмбрионах, культурах тканей или путем заражения животных. Однако эти исследования сложны и не всегда доступны.

Легионеллез

Эксперты ВОЗ в 2002 г. разработали стандарт, позволяющий верифицировать легионеллез у больных с острой инфекцией нижних дыхательных путей:

– при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;

– в случаях 4-кратного и более нарастания титра специфических антител к L. pneumophilе в реакции непрямой иммунофлюоресценции;

– при выявлении растворимого антигена L. pneumophilе серогруппы 1 в моче в ИФА или иммунохроматографическим методом. При отсутствии парных сывороток диагностическими считаются высокие титры (1: 128 и выше) при однократном исследовании.

Для диагностики легионеллеза также используют ПЦР, в качестве образцов для исследования берут материал из нижней части респираторного тракта. При этом специфичность метода не выше уровня, полученного при прямой иммунофлюоресценции.

8) DDS орнитоза и легионеллёза (оформить в виде таблицы).

Признак	Орнитоз	Легионеллез
Инкубац. период	6 – 17 дней	2–10 сут
Источник инфекции	Больные птицы, при контакте с ними	Кондиционеры, души, джакузи и другие распылители жидкости, при вдыхании
Лихорадка
Начало	За счет специфического хламидийного поражения респираторного тракта вначале появляется сухой кашель с другими симптомами трахеобронхита. Больного беспокоит ощущение раздражения в ротоглотке, изменяется тембр голоса. При физикальном обследовании грудной клетки выслушиваются сухие хрипы.	С первых дней отмечаются мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой.
Пневмония	выражена скудно, если она вызвана только хламидиями	выраженные изменения. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая.
Поражение мозговых оболочек	может быть	нет
Без поражения легких	может быть в 3-5 %	не может
Летальность	2-3%	до 20%

9) Лечение легионеллёза. Основные группы препаратов.

Наиболее эффективным этиотропным средством является эритромицин ( макролиды ), который назначают перорально в суточной дозе 2, 0гв4приема. В тяжелых случаях, когда прием препарата внутрь малоэффективен или невозможен, прибегают к внутривенному введению его растворимой формы – эритромицина фосфата по 0, 2 г 3–4 раза в день. При улучшении Евгения Петровна Шувалова, Тамара Владимировна Беляева, Евгений Иванович Змушко, Евгений Степанович Белозеров: «Инфекционные болезни» 241 состояния переходят на пероральный прием препарата. При очень тяжелых формах заболевания эритромицин лучше вводить внутривенно в суточной дозе 2, 0–4, 0 г. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед., так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы. Кроме эритромицина в качестве этиотропного препарата могут быть использованы фторхинолоны. При тяжелых формах болезни целесообразно дополнительно к эритромицину использовать рифампицин в суточной дозе 0, 6–1, 2 г или левомицетин в дозе 4, 0 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината. Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водно-электролитных расстройств, кислотно-основного состояния, газообмена. При развитии инфекционно-токсического шока вводят коллоидные и кристаллоидные растворы, глюкокортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс). При острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ. В случаях прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.

10) Профилактика орнитоза.

При орнитозе профилактика включает санитарно-ветеринарные мероприятия в птицеводческих хозяйствах и на предприятиях, занимающихся обработкой пуха и пера птиц; карантинные меры при ввозе извне декоративных и хозяйственных птиц в страну; регулирование численности голубей и ограничение контакта с ними. Эффективных средств для специфической профилактики орнитоза у людей нет. Ограничить контакты с птицами, не заводить попугаев,