(бланк организации-заявителя). Заявление. для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для разработки, исследований, контроля безопасности, качества и эффективности лекар

(бланк организации-заявителя)

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

Заявление

для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для разработки, исследований, контроля безопасности, качества и эффективности лекарственных средств, осуществления государственной регистрации лекарственного препарата, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств и контроля качества лекарственных средств.

	Наименование и адрес организации-заявителя
2.	Наименование ввозимого лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции
3.	Лекарственная форма
4.	Доза, концентрация, упаковка (фасовка), количество
5.	Наименование организации - производителя лекарственного препарата и (или) фармацевтической субстанции
6.	Страна производства лекарственного препарата
7.	Номер и дата подачи заявления на государственную регистрацию препарата
8.	Способ ввоза
10.	Дата предполагаемого ввоза
Прилагаемые документы: 1. Обоснование количества ввозимых лекарственных препаратов и (или) фармацевтических субстанций; 2. Сертификат качества (протокол анализа) ввозимых лекарственных препаратов и (или) фармацевтических субстанций, выданный организацией - производителем лекарственных средств (допускается копия). 3. При наличии прилагается лицензия на осуществление вида деятельности в сфере обращения лекарственных средств (фармацевтическая деятельность, производство лекарственных средств); 4. Контракты или иные документы, подтверждающие цель ввоза, содержащие сведения о ввозимых лекарственных средствах и об условиях их приобретения, а также сведения о фактических ценах на ввозимые жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты и об объемах их ввоза. 5. В случае, если в качестве соискателя разрешения на ввоз лекарственных средств выступает посредник, прилагается договор между экспортером (импортером) и производителем (потребителем) товара; доверенность. 6. Учредительные и регистрационные документы заявителя (устав, свидетельство о государственной регистрации, справка о постановке на учет в налоговом органе).
Руководитель организации-заявителя Исполнитель Ф. И. О., телефон		Подпись	ФИО

⇐ Предыдущая 12