Анкета участника «Бессмертного полка»

Анкета участника «Бессмертного полка»

Дата заполнения «18» февраля 2015 г.

Сведения об участнике:

1. Фамилия Ерохин

2. Имя Иван

3. Отчество Степанович

4. Дата рождения 1897 г.

5. Место рождения Сталинградская область, Добринского района, хутор Балтиноский

6. Воинское звание или иной статус (партизан, подпольщик, узник, труженик тыла и т. д. ) рядовой

7. Откуда ушел на войну Балашовская обл., Новохоперский РВК, 17. 11. 1941

8. Место жительства после войны ____________________________ _______ 9. Где и кем работал после войны ____________________________________

10. Награды Медаль «За отвагу»

Дополнительные сведения ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Далее заполняется только для погибших во время войны, пропавших без вести, умерших (нужное подчеркнуть):

11. Дата смерти (пропажи без вести) 05. 05. 1942 г.

12. Место гибели (пропажи без вести) район Острогожска, Воронежской обл.

13. Место захоронения неизвестно

Сведения о представителе участника:

14. Фамилия, имя, отчество Быков Максим Александрович

15. Место жительства, телефон Воронежская обл. Новохоперский район п. Большевик ул. Лесная, 4, тел. 89521041807