АНКЕТА ЗАМОВНИКА (ІНФОРМАЦІЯ ТА ВІДОМОСТІ ДЛЯ УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ

АНКЕТА ЗАМОВНИКА (ІНФОРМАЦІЯ ТА ВІДОМОСТІ ДЛЯ УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ

НА ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ ПРОЕКТУ БУДІВНИЦТВА)

ЗАМОВНИК ЕКСПЕРТИЗИ (платник)	Повна юридична назва: __ Веселівська селищна рада_________________________ ________________________________________________________________________
	Юридична адреса: Індекс_72202___ область Запорізька, Веселівський район___________________ смт_Веселе_______________вул. _Леніна_______________________________буд. 162, кв. _ Міський телефон (06136) 2-14-46_____________ Факс (06136)2-14-46_____________________
	Підписант договору: Посада Селищний голова_____________________________ ПІБ повністю Кіяшко Петро Миколайович___________________ Діє на підставі _регламенту_________________________
	р/р _31520001700066________ в _УДКСУ в_Запорізькій області_____________м. ________________ Код банку (МФО) _ 813015 _____, код ЄДРПОУ_ 25677264 _________, Свідоцтво платника ПДВ №_____________________ ІПН ___________________________________ Замовник є (вибрати потрібне): □ платником податку на прибуток на загальних підставах, □ платником єдиного податку, □ неприбутковою організацією
ПРОЕКТ БУДІВНИЦТВА	Назва (повна назва об’єкту): МП 51. 13 „Реконструкція покрівлі (заміна покрівлі, з влаштуванням шатрового даху) Веселівського комунального дошкільного навчального закладу (ясла-садок) комбінованого типу №3 «Казка» Веселівської селищної ради, який розташований за адресою: смт. Веселе, вул. Богдана Хмельницького, 1а, Веселівського району, Запорізької області. ”
	______________________________________________________________________ __
	Категорія складності (І-V)	ІІІ	Заявлена кошторисна вартість (тис. грн. )
	Джерело фінансування. Проект здійснюється із залученням коштів (вибрати потрібне): □ Державне фінансування (бюджетні кошти; кошти державних і комунальних підприємств, установ та організацій; кредити, надані під державні гарантії); □ Недержавне фінансування (власні кошти, кошти інвестора)		Стан об’єкту (вибрати потрібне): □ будівництво не розпочато; □ будівництво ведеться (стан) _______%; □ завершений будівництвом, не зданий; □ зданий в експлуатацію, експлуатується.
			Призначення об’єкту (вибрати потрібне): □ виробничого призначення; □ невиробничого призначення.
	грунтові умови ______________________________ ____________________________________________ ____________________________________________		Кількість примірників ПКД ______________ Електронний варіант ПКД _______________ Перелік наданої ПКД ____________________
	Дані щодо річного споживання паливно-енергетичних ресурсів (< > 1 тис. т у перерахунку на умовне паливо)
ЗАМОВНИК БУДІВНИЦТВА	Юридична назва__ Веселівська селищна рада_______________________________ _______________________________________________________Код ЄДРПОУ_25677264___________ Юридична адреса: Індекс_72202___ область Запорізька, Веселівський район___________________ смт_Веселе_______________вул. _Леніна_______________________________буд. 162, кв. _ Міський телефон (06136) 2-14-46_____________ Факс (06136)2-14-46________________ Керівник (посада, ПІБ повністю)_ селищний головаКіяшко Петро Миколайович_______
РОЗРОБНИК ПРОЕКТУ	Організація-розробник проекту_ ТОВ «Мелітопольпроект» Юридична адреса і телефон_ 72319, м. Мелітополь, вул. Кірова, 40 ____________________________________________________Код ЄДРПОУ_22153508__ Керівник (посада, ПІБ повністю)_ в. о. директора Борисенко Леонід Лук’янович
	Головний архітектор проекту (ПІБ повністю)__ Борисенко Леонід Лук’янович_________________ __________________________________________________________тел. ___423298____ Кваліфікаційний сертифікат: серія _АА №__001382_ _ дата видачі _22. 03. 2013 р___
	Головний інженер проекту (ПІБ повністю)____Білецька Тетяна Олександрівна______________ __________________________________________________________тел. ___422293______________ Кваліфікаційний сертифікат: серія _АР _ №__001883 _____ дата видачі __09. 08. 2012 р_______
	Інженер-кошторисник (ПІБ повністю)___________________________________________________ __________________________________________________________тел. _________________________ Кваліфікаційний сертифікат: серія ______ №______________ дата видачі ____________________

Стадія проектування	□ РП □ П □ ТЕО □ ТЕП □ ЕП
Напрямок експертизи	□ Кошторисна частина проектної документації □ З питань міцності надійності, довговічності будинків і споруд, їх експлуатаційної безпеки та інженерного забезпечення □ За всіма напрямками □ Консультативні послуги
Наявність відомості ресурсів (перелік матеріалів та обладнання, погоджений замовником)
Наявність вихідних даних	□ Рішення будуть надані__________________________ □ Містобудівні умови будуть надані__________________________ □ Завдання на проектування будуть надані__________________________ □ Акт обстеження будуть надані__________________________ □ Технічні умови: □ на водопостачання будуть надані__________________________ □ на теплопостачання будуть надані__________________________ □ на газопостачання будуть надані__________________________ □ на енергопостачання будуть надані__________________________ □ на електропостачання будуть надані__________________________
КОНТАКТНА ОСОБА З ПИТАНЬ ПРОВЕДЕННЯ ЕКСПЕРТИЗИ	ПІБ (повністю)_ Османов Енвер Ільясович ________________________ Посада_інженер-конструктор_____________________________________ Тел. __0976945062______________ Дата складання анкети_24. 06. 2013________ Підпис____________________________

Договір прошу укласти «25» червня 2013р.

Підтверджую достовірність вищенаведених даних.

Замовник експертизи несе відповідальність за надану назву об’єкту проекту будівництва в данній анкеті

Підпис___________________________ ПІБ _ Кіяшко Петро Миколайович _