1. Фамилия, имя, отчество. 2. Дата рождения. 3. Заболевание (группа,) _. 4. Телосложение, вес . 3. Контактная информация (телефон, адрес). 5. Имеете ли вы

Приложение

ЗАЯВКА

На участие в соревнованиях «Свободное движение в действии» в рамках областного проекта «Территория свободного движения» на средства президентского гранта

1. Фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________

2. Дата рождения

_______________________________________________________________________

3. Заболевание (группа, ) _________________________________________________

4. Телосложение, вес ____________________________________________________

3. Контактная информация (телефон, адрес)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Имеете ли вы опыт передвижения на инвалидных электроколясках, электро скутерах для пожилых людей и инвалидов.

- Да - Небольшой - Нет

*Нужное подчеркнуть

6. Нужен ли транспорт для доставки на соревнования:

- Да - Нет

*Нужное подчеркнуть

7. На соревнованиях Вы будите один, с сопровождающим (нужно подчеркнут).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средства автоматизации обработку персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (обновление, изменение) извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

«____» ________2020 года

______________________________________________________________________

(подпись) (Ф. И. О. )

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Дата рождения. 3. Заболевание (группа,) _____. 4. Телосложение, вес ____ . 3. Контактная информация (телефон, адрес). 5. Имеете ли вы

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Дата рождения. 3. Заболевание (группа,) _. 4. Телосложение, вес . 3. Контактная информация (телефон, адрес). 5. Имеете ли вы