Отдел по вопросам миграции УМВД России по

Отдел по вопросам миграции УМВД России по

(наименование территориального органа

Фрунзенскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

М. П. < 2>

Место для фотографии < 1>

ЗАЯВЛЕНИЕ< 3>

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основаниистатьи 13, 14 или 41. 3 Федерального закона " О гражданстве РоссийскойФедерации" либовосстановить в гражданстве Российской Федерации наосновании статьи 15 Федерального закона " О гражданстве РоссийскойФедерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю на территории _ Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации, являюсь ___ гражданином Республики Беларусь________________________________________________________

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) < 4>
Не имею

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)
Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Данькова Елена ХХХХХХ, по свидетельству о рождении Данькова Елена ХХХХХХ, фамилию, имя, отчество не меняла______________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ХХдекабря19ХХ года рождения, Республика Беларусь, посвидетельству о рождении – БССР, Могилёвскаяобласть, город ХХХХХХХ

3. Пол женский______________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянногопроживания, иногогражданстване имею и не имела_________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

________________________

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание виностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею_________________________________________________________________________

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве РоссийскойФедерации

Состояла в гражданстве СССР до 21. 12. 1991 года, утрачено в связи с распадом СССР. В гражданстве Российской Федерациине состояла_____________________ _____

(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство РоссийскойФедерации или о восстановлениив гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась____

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Национальность белоруска_________________________________________________________________

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание православие________________________________________________________

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлениюподготовки образование высшее, квалификация «ХХХХХХХХ», специальность «ХХХХХХХХХХХХХХХ», Белорусский государственный экономический университет, диплом Х № ХХХХХХХ, выдан ХХфевраля20ХХгода, город Минск, Республика Беларусь __________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) учёной степени, учёного звания не имею ________

(номер диплома, дата и место выдачи)

12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серии Х-ХХ № ХХХХХХХ, от ХХ июня 20ХХ года, выдано Отделом загса администрации ХХХХХХХХХХ района городаХХХХХХХХ (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год и место рождения Гражданство Страна проживания и адрес Место работы, учебы

муж ХХХХХХХ Евгений ХХХХХХХХХ ХХ. ХХ. 19ХХ года, город ХХХХХХХ, Могилевская область, БССР Республика Беларусь Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица ХХХХХХХХ, дом ХХХ, корпус Х, литера Х, квартира ХХ АО «ХХХХХХХХХ», Филиал Область в г. Санкт-Петербурге, город Санкт-Петербург, проспект ХХХХХХХХХ, дом Х, корпус Х, литера Х

отец Даньков ХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХ. ХХ. 19ХХ года, город ХХХХ, Могилевская область, БССР Республика Беларусь Умер в 19ХХ году

мать Данькова ХХХХХ ХХХХХХХХХ ХХ. ХХ. 19ХХ года, город ХХХХХХ, ХХХХХХХХ область, ХХХХХХХХХ район, БССР Республика Беларусь Республика Беларусь, ХХХХХХХХ область, город ХХХХХ, улица ХХХХХХХХХХ, дом ХХ, квартира ХХХ Пенсионер, не работает

брат Даньков ХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХ. ХХ. 19ХХ года, город ХХХХХХ, ХХХХХХХХ область, ХХХХХХХХХ район, БССР Республика Беларусь Республика Беларусь, ХХХХХХХХ область, город ХХХХХ, улица ХХХХХХХХХХ, дом ХХ, квартира ХХХ ЗАО " ХХХХ», Республика Беларусь, город ХХХХХХХ., улица ХХХХХХХ, дом ХХХ

Детей не имею

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших датеобращения с заявлением (включая учебу в образовательныхорганизациях, военную службу) < 5>

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема увольнения

ХХХХ 2015 ХХХХ 2016 Не училась, не работала Республика Беларусь, ХХХХХХХХ область, город ХХХХХ, улица ХХХХХХХХХХ, дом ХХ, квартира ХХХ

ХХХХ 2016 ХХХХ 2019 бухгалтер, АО " ХХХХХХХХХ" Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улицаХХХХХХХ, дом № ХХ, литера Х, помещение ХХХХ

ХХХХ 2019 По настоящее время Индивидуальный предприниматель Данькова Елена ХХХХХХХХ Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица ХХХХХХХХ, дом ХХХ, корпус Х, литера Х, квартира ХХ

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся видыдоходов за период проживания на территории Российской Федерации) < 6> доход супруга ХХХХХХ Евгения ХХХХХХХХХпо основному месту работы, доход от предпринимательской деятельностиИП Даньковой Елены ХХХХХХХХХХХ

16. Источник средств к существованию за период проживания на территорииРоссийской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего датеобращения с заявлением < 7>

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы ХХХ ХХХрублей ХХ копейки

2. Доход от иной деятельности Не имею

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях Не имею

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях Не имею

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) Не имею

6. Иные доходы: Доход супруга ХХХХХХХХХ Евгения ХХХХХХХХ по основному месту работы ХХХХХХ рублей ХХкопеек

________________

5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).

При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта " и" части второй статьи 14 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.

6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов " ж" и " з" части второй статьи 14 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" не заполняется

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийскимклассификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации неменее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением < 8> не осуществляю __________________________________________________

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)

В период с 1 января по 31 декабря ____ г. В период с 1 января по 31 декабря ____ г. В период с 1 января по 31 декабря ____ г.

Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационныйномер < 9> не осуществляю _____________________________________________________________________________________

__________________________

8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта " ж" части второй статьи 14 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".

9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта " з" части второй статьи 14 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийскимклассификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации неменее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением < 10 > не осуществляю__

(наименование вида (видов) экономической деятельностии его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующийпериоду инвестирования)

По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. По состоянию на " __" ____. ____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб. ) _______________________ (наименованиеюридического лица)

Сумма уплаченных _______________________ (наименованиеюридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

780ХХХХХХХХХ, присвоенХХ. ХХ. 2016 года, Межрайонной Инспекцией Федеральной Налоговой Службы №ХХ погороду Санкт-Петербургу___________________________________________________

21. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно. Диплом о среднем специальном образованииХ№ ХХХХХХХ, выдан ХХиюля 20ХХ годаХХХХХХХХХХХ государственным ХХХХХХХХХХХ колледжем, в городеХХХХХХХХ, Могилёвская область, РеспубликаБеларусь_

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

22. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не призвана___________________________________________________________________________________

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу

или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

_________________________

10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта " з" части второй статьи 14 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное иливременное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временноепроживание или иным документом с отметкой о регистрации по местужительства < 11> проживаю на территории Российской Федерации по виду на жительство иностранного гражданинасерии ХХ№ ХХХХХХХ, выданномуХХдекабря2018года ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, сроком действия до ХХдекабря2023 года, с ХХянваря2019 года зарегистрирована по месту жительства по адресу: город Санкт-Петербург, улицаХХХХХХХХ, домХХХ, корпус Х, литераХ, квартираХХ, до ХХ декабря 2023 года

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающегоуказанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд

Въезд

Страна въезда Цель поездки Дата Место пересечения границы и вид транспорта Страна выезда Дата Место пересечения границы и вид транспорта

Республика Беларусь Частная ХХ. ХХ. 2018 КПП Лобок, автомобиль Республика Беларусь ХХ. ХХ. 2018 КПП Лобок, автомобиль

Республика Беларусь Частная ХХ. ХХ. 2019 КПП Невель, поезд Республика Беларусь ХХ. ХХ. 2019 КПП Лобок, автобус

Республика Беларусь Частная ХХ. ХХ. 2019 КПП Невель, поезд Республика Беларусь ХХ. ХХ. 2019 КПП Невель, поезд

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденноедокументом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическоепроживание на территории Российской Федерации без регистрации по местужительства или по месту пребывания < 12> _____________________________________________________________________________________

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации

(признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственнойпрограмме по оказанию содействия добровольному переселению в РоссийскуюФедерацию соотечественников, проживающих за рубежом)особого статуса проживания на территории____ Российской Федерациине имею__________________________________________________________

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в течении пяти лет, __________

предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась_____________________________

   (если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органахбезопасности или в правоохранительных органах иностранного государствана военной службе, на службев органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состояла, не состою__

(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

28. Привлекались ли к уголовной ответственности < 13> к уголовной ответственности____________

не привлекалась__________________________________________________________________________

(если да, то указатьгде, когда, по каким статьям уголовного законодательствасоответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

___________________________

11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

12. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации"

13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органамииностранного государства за совершение преступления в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь_____________________

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

30. Адрес места жительства, телефон 195ХХХ, Российская Федерация, городСанкт-Петербург, улицаХХХХХХХХ, дом ХХХ, корпус Х, литера Х, квартира ХХ, телефон: +7-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ______________

31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон < 14> проживаю по месту регистрации__________________________________________________________________________

32. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь, _____________

№ ХХ182ХХХХ, выдан УВД ХХХХХХХХХХ горисполкома Могилёвской области, ХХсентября20ХХгодасроком действия до ХХсентября 2023 года_________________________________________________

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Нотариально заверенные копии: паспорта с переводом, свидетельства о рождении с переводом, свидетельства о заключении брака с переводом, дипломо среднем специальном образованиис приложением к диплому и с переводом; копии: вида на жительство, квитанции об оплате госпошлины в размере 3500 рублей.

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

___________________ (подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41. 8Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" решение о приемеменя в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) РоссийскойФедерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложныхсведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_________________________                  ___________________________

(дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

___________________

14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю < 15>

___________________________________________________________________________________

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________________________________________________

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел

__________________________________________________________________________________________________

Российской Федерации, принявшего документы)

_______________________

(дата)
_______________________ (подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению_____________ на основании_________________________

(дата)        (статья, часть, пункт)

Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации".

Начальник
_____________________________________________________________________________________

(наименование территориального органа

_________________________________________________________________________________________________

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

______________________

(специальное звание, классный чин)
_______________________ (подпись) _______________________ (фамилия, инициалы)

М. П. < 16>

В соответствии с частью четвертой статьи 41. 4 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя < 17>

_________________________________________________________________________________________________

(серия и номер документа,

_________________________________________________________________________________________________

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

______________________

(подпись)
_______________________ (фамилия, инициалы)

_____________________________

Примечания:

15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41. 4 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41. 3 Федерального закона " О гражданстве Российской Федерации"