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Postfach 19 04 19 D-80604 Mü nchen Phone: +49 (0)89/159 21-200 Fax: +49 (0)89/159 21-202 1) Erhalten von (Institut) Goethe - Institut Fü llen Sie dieses Formular bitte (mit schwarzem Stift in Druckbuchstaben aus und senden Sie es nach Mü nchen zurü ck. 2) Familienname (wie im Pass) Roman Medwedew 3) Straß e/Nr. Pawlow Str. 3 4) PLZ*/Ort 457040, Jushnouralsk 5) Land Russland 6) Telefon (mit Vorwahl*) 8-351-34-4-08-57 7) Faxnummer (mit Vorwahl) 8-351-34-4-22-88 8) Herr * Frau 9) Beruf Schü ler 10) Staatsangehö rigkeit Russland 11) Geburtsdatum
Tag 16 Monat 05 12) Geburtsland Russland 13) Geburtsort Jushnouralsk 14) In welcher Sprache sollen wir Ihnen schreiben? Deutsch * Francais Espanol __ English Italiano 15) Wie viele Kurse wollen Sie besuchen? 16) Daten des 1. und 2. Kurses Von bis Tag 14 Monat 05 Jahr 2011 Tag 16 Monat 06 Jahr 2011 17) Ich mö chte buchen* (bitte ankreuzen)
Intensiv 12 Intensiv 8 Intensiv 4 Vario 18) Ich mö chte buchen Kurs* Unterkunft Mittagessen * Abendessen *
Die Goethe-Institute Berlin, Frankfurt, Freiburg, Mannheim und Mü nchen bieten keine Verpflegung 19) Ich bitte nach Mö glichkeit um folgende Unterbringung: Doppelzimmer Einzelzimmer * Wohnzimmer Privat
Datum 22. 12. 2010 Unterschrift
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