Областное бюджетное учреждения здравоохранения

Областное бюджетное учреждения здравоохранения

«Ивановский областной клинический центр медицинской реабиллитации"

Отделение спортивной медицины.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

В соответствии со статьёй 20 Федерального закона №323-ФЗ от 21. 112011г. «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача в письменной форме информированного добровольного согласия(отказа) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Я, ________________________________________________________________,

( фамилия, имя, отчество полностью)

являясь законным представителем ребёнка(мать, отец, усыновитель, опекун)

__________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)

______________________________________________возраст______________

(полных лет)

получив от медицинского работника ОБУЗ «ИОКЦМР»

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

информацию о медицинском вмешательстве, даю согласие на:

-клинический осмотр врачей специалистов,

-осмотр врача психотерапевта,

-функциональные обследования (электрокардиограмма, велоэргометрия, спирография, ультразвуковая диагностика и др. ),

-лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические,

-применения физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, медицинского массажа, иглорефлексотерапии.

Мне в доступной понятной для меня форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, правила подготовки к лабораторным исследованиям и возможные погрешности в результатах при их несоблюдении, вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гематома в области пункции вены, обморок и пр).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Мне также разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)

________________________________________________подпись_____________

(фамилия, имя, отчество гражданина или законного представителя гражданина)

________________________________________________подпись_____________

(фамилия, имя, отчество медицинского работника)

Дата оформления____________

12 Следующая ⇒