Заявление(согласие)

Заполняетсяродителем(законнымпредставителем)несовершеннолетнего

От

ФИОродителя(законногопредставителя)субъектаперсональныхданных

Адрес, гдезарегистрированродитель(законный представитель)

Номеросновногодокумента, удостоверяющеголичность родителя(законногопредставителя)

Датавыдачиуказанногодокументаинаименованиеоргана, выдавшегодокумент

Контактныйномертелефона

Заявление(согласие)

В соответствиис Федеральным законом от 27. 07. 2006 №152-ФЗ «Оперсональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числеавтоматизированнуюобработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование, распространение(передачу)способами, непротиворечащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

(ФИОребенка)

сцельювыявления, осуществлениясопровождения, включаяинформирование общественности об имеющихся достижениях, привлечениекпроведениюобразовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационныхпроектовипрограмм, атакжеиныхмероприятий, ГОБУМП «РЦРДиПМД» (или уполномоченного учреждения муниципального образования Мурманской области)следующихперсональныхданных:

№	Персональные данные	Согласие
	Фамилия, имя, отчество	Да
	Год, месяц, датаиместорождения	Да
	Паспортные данные	Да
	Адресместажительстваирегистрации	Да
	Контактные телефоны, e-mail	Да
	Достижения, поощрения	Да
	Другиесведения, необходимыедляосуществлениясопровождения	Да

Настоящеесогласиедействуетнеопределенноевремя.

Родитель (законный представитель) вправе отозвать данное согласие наобработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменноуведомив об этом руководство учреждения, в которое было представленосогласие.

_________________ ______________ «____»____________20___г.

ФИО подпись