МКБ-10 • F68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте •• F69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте неуточнённое

Расстройства личности — длительные и стойкие нарушения различных сфер психической деятельности, лишённые продуктивной психотической симптоматики и проявляющиеся поведением, от которого страдают или сами больные, или общество. Расстройства обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни. В зарубежной психиатрии с 70-х годов XX века термин «психопатия», «ставший не клиническим диагнозом, а синонимом асоциальности субъекта», заменён на понятие «расстройство личности».

Для постановки диагноза «расстройство личности» необходимо исключить органическое поражение головного мозга, которое может обусловить схожие нарушения поведения. При обнаружении соматического и/или неврологического заболеваний (например, опухоль головного мозга), приводящих к дисфункции ЦНС, ставят диагноз «органическое расстройство личности».

В российской психиатрии, начиная с 30-х годов и до сих пор, наибольшим признанием пользуется учение о расстройствах личности (психопатиях), принадлежащее П. Б. Ганнушкину (1933). В соответствии с учением П. Б. Ганнушкина используют следующие положения: • расстройства выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации больного в обществе; • тотальность расстройств; при этом речь идёт не об отдельных аномальных чертах характера, а о том, что личность в целом соткана из патологических характерологических свойств; • стойкость, стабильность и малая обратимость расстройств в течение жизни пациента.

Частота — 6–9% населения.

Расстройства личности очень близки к понятию «акцентуаций». Это сходные явления, отличающиеся прежде всего степенью выраженности. Принципиальная разница между ними состоит в том, что акцентуации никогда не обладают одновременно всеми тремя основными свойствами расстройств личности (влияние на все сферы жизни, стабильность во времени, социальная дезадаптация).

Основными диагностическими критериями расстройства личности служат:

1. Тотальность патологических черт характера, которые проявляются в любой обстановке (дома, на работе);

2. Стабильность патологических черт, которые выявляются в детском возрасте и сохраняются до периода зрелости;

3. Социальная дезадаптация, являющаяся следствием именно патологических черт характера, не обусловленная неблагоприятными условиями среды.

Одной из основных является когнитивная классификация расстройств личности, в которой выделяют 9 когнитивных профилей и соответствующих расстройств.

Рассмотрим наиболее характерные.

Параноидное расстройство личности

Для страдающего данным расстройством человека характерна тенденция приписывать окружающим злые намерения; склонность к образованию сверхценных идей, самой важной из которых является мысль об особом значении собственной личности. Сам больной редко обращается за помощью, а если его направляют родственники, то при беседе с врачом он отрицает проявление расстройств личности.

Такие люди чрезмерно чувствительны к критике, постоянно кем-то недовольны. Подозрительность и общая тенденция к искажению фактов, путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий окружающих в качестве враждебных, нередко приводят к необоснованным мыслям о заговорах, субъективно объясняющих события в социальном окружении.

Шизоидное расстройство личности

Характеризуется замкнутостью, необщительностью, неспособностью к теплым эмоциональным отношениям с окружающими, сниженным интересом к сексуальному общению, склонностью к аутистическому фантазированию, интровертированностью установок, затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется в эксцентричных поступках. Страдающие шизоидными расстройством личности обычно живут своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших успехов.

Для них часто характерна увлеченность различными философиями, идеями усовершенствования жизни, схемами построения здорового образа жизни за счет необычных диет или спортивных занятий, особенно если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. У шизоидов может оказаться достаточно высоким риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удовольствия или улучшения контактов с окружающими людьми.

Диссоциальное расстройство личности

Характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и производить впечатление (чаще на врачей противоположного пола).

Основная черта – стремление непрерывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Начиная с детского возраста их жизнь представляет собой богатую историю асоциальных поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминальные группы, драки, алкоголизация, наркотизация, воровство, манипулирование окружающими в собственных интересах.. Пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст (16-18 лет).

Истерическое расстройство личности

Характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением к привлечению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях. Распространенность истерического расстройства личности в популяции составляет 2-3%, с преобладанием у женщин. Часто оно сочетается с соматизированным расстройством и алкоголизмом. Перечислим основные черты, характерные для данного расстройства: поиск внимания окружающих к себе, непостоянство в привязанностях, капризность, непреодолимое стремление всегда быть в центре внимания, вызывать к себе сочувствие или удивление (не важно по какому поводу). Последнее может достигаться не только экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью, фантазерством, но и наличием у них «таинственных болезней», которые могут сопровождаться выраженными вегетативными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота, афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). Самое непереносимое для больных – равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя».

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Таким людям свойственны озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибкости и продуктивности. Все это значительно сужает их приспособительные возможности к окружающему миру. Больные лишены одного из важнейших механизмов приспособления к окружающему миру – чувства юмора. Всегда серьезные, они нетерпимы ко всему, что угрожает порядку и совершенству.

Постоянные сомнения в принятии решений, вызванные страхом совершить ошибку, отравляют им радость от работы, но тот же страх мешает им сменить место деятельности. В зрелом возрасте, когда становится очевидным, что достигнутый ими профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов и соматоформных расстройств.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

Им свойственно ограничение социальных контактов, ощущение собственной неполноценности и повышенная чувствительность к негативным оценкам. Уже в раннем детстве эти пациенты характеризуются как чрезмерно робкие и застенчивые, они искаженно воспринимают отношение к себе, преувеличивая его негативность, а также риск и опасность повседневной жизни. Им трудно говорить на публике или просто обратиться к кому-то. Потеря социальной поддержки может привести к тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматике.

Нарциссическое расстройство личности

Наиболее отчетливо проявляющиеся с подросткового возраста представления о собственном величии, потребности в восхищении со стороны окружающих и невозможность переживания. Человек не допускает, что может стать объектом критики – он либо безразлично ее отрицает, либо приходит в ярость. Следует подчеркнуть черты, занимающие особое место в психической жизни человека с нарциссическим расстройством личности: необоснованное представление о своем праве на привилегированное положение, автоматическое удовлетворение желаний; склонность эксплуатировать, использовать других для достижения собственных целей; зависть к окружающим или убеждение в завистливом к себе отношении.

Акцентуации характера
Акцентуированные личности (К. Леонгард) занимают промежуточное положение между психически здоровыми людьми и пациентами с расстройствами личности. Они более легко адаптируются в жизни, чем психопатические, и их адаптация более устойчива, однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации. По своим особенностям они отличаются от обычных людей, и эти особенности (акцент) не рассматривают как проявление болезни, хотя в трудных для личности условиях могут быть возможны срыв адаптации, нарушения межличностных отношений. Ведущие признаки акцентуаций характера могут напоминать редуцированные проявления соответствующих психопатий. Например, акцентуированные личности по истерическому типу имеют сходство со страдающими гистрионическим расстройством личности: они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. В рамках акцентуированных состояний часто отмечают смешанные варианты, включающие признаки разных типов акцентуаций характера.
Диагноз расстройства личности неправомерен, если есть лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к патологическим нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В этом случае ставят диагноз акцентуации характера.
Методы исследования • ЭЭГ • МРТ/КТ • Психологические методы (MMPI, тематический апперцептивный тест, тест Роршаха).

ЛЕЧЕНИЕ
При лечении расстройств личности применяют психотерапию и лекарственную терапию. Эти вида лечения не следует противопоставлять друг другу. При правильном сочетании психотерапии и лекарственного лечения отмечают усиление эффекта.
Лекарственная терапия занимает небольшое место в лечении больных с расстройствами личности • Антипсихотические препараты в малых дозах назначают при агрессивном поведении, психомоторном возбуждении, декомпенсации параноидного расстройства личности (например, левомепромазин 25–75 мг/сут, галоперидол 5–15 мг/сут) • Анксиолитические средства (например, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) уменьшают тревогу и улучшают самочувствие больных, но эти препараты следует назначать с крайней осторожностью (при возможности — обходиться без них) из-за высокого риска развития привыкания и зависимости у больных с расстройством личности • При развитии депрессивных состояний применяют антидепрессанты (например, амитриптилин 75–150 мг/сут). Антидепрессанты (особенно кломипрамин) также эффективны при декомпенсации обсессивно-компульсивного расстройства личности, проявляющейся симптомами обсессивно-компульсивного расстройства.
Психотерапия (групповая, семейная, индивидуальная, психоанализ) — наиболее предпочтительный способ лечения. С помощью психотерапии изменяют установки больного, его представление о своем «Я», помогают найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений.

Течение и прогноз.
• Расстройства личности обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни. Возможность адаптации при расстройствах личности зависит от выраженности нарушения поведения и внешних факторов. Пациенты могут быть адаптированы в благоприятных для них условиях (компенсация) и дезадаптированы с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений при неблагоприятных условиях (декомпенсация). Декомпенсирующими факторами могут быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы. Динамика психопатий тесно связана с возрастом. Наиболее опасны в плане декомпенсации период полового созревания и инволюции. Общая черта всех патологических состояний — непрогрединтность. После декомпенсации личность пациента возвращается в исходное состояние.
• Пациенты, как правило, уклоняются от лечения. Течение хроническое прогрессирующее, приводящее к социально-трудовой декомпенсации, но у некоторых пациентов может наступить улучшение.
Синонимы • Патологическое развитие личности • Аномалия характера • Патологический характер • Психопатия

МКБ-10 • F68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте •• F69 Расстройство личности и поведения в зрелом возрасте неуточнённое