Республика Казахстан. Водитель 2 класса (Стаж работы 7 лет)____

Республика Казахстан

12. Образование _средне-специальное, Темиртауский политехнический колледж_____ диплом ОАБ №_0453230, выдан 01. 04. 2006 г. специальность – техническое____________ обслуживание, ремонт, эксплуатация автомобильного транспорта, квалификация –____ техник-механик. _________________________________________________________________

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

________________________________________________________________________________________________

13. Ученая степень, ученое звание _нет__________________________________

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия _______нет__________

15. Профессиональные знания и навыки __________________________________

Водитель 2 класса (Стаж работы 7 лет)____________________________________________

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. д. )

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения	Должность с указанием организации	Адрес организации
11. 2003	03. 2006	Учащийся. Темиртауский политехнический колледж.	Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, пр. Республики, д. 26
03. 2006	08. 2006	Временно не работал.	Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, ул. Димитрова, д. 37, кв. 130
08. 2006	12. 2009	Водитель 2 класса. Товарищество с ограниченной ответственностью «Строительное управление -41».	Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, Карагандинское шоссе, д. 163
01. 2010	10. 2013	Водитель второго класса. Товарищество с ограниченной ответственностью «Агротранссервис».	Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, ул. Мичурина, д. 8б
10. 2013	по настоящее время	Водитель в частных фирмах – без записи в трудовой книжке, записано со слов заявителя.	Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, ул. Мира, д. 35

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ___________________

Военнообязанный, не служил, звания нет

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации пребывал с гостевым визитом в Тюменской области в июле 2012 г.

(в случае подачи заявления

в уполномоченный орган за рубежом)

___________________________________________________________________

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании Нет

___________________________________________________

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии __________________________

Нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Калининградская область, г. Калининград

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Готов осуществлять трудовую деятельность в качестве работника.

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

Гарантийное письмо: № 119 от 10. 10. 2013 г. Общество с ограниченной

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

ответственностью «Макси Строй Плюс», вакансия – водитель-экспедитор,

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

г. Калининград, ул. Баженова, д. 15, тел. 51-73-76

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т. п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т. д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

_________________________________ ____________________________

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами Нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами Нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников нет

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

Единолично

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения_________________________

Наемное жилье

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств в течение определенного времени

по программе ипотечного кредитования

за счет средств иных источников

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)

____Водительское удостоверение (B, C, D, E), слесарь по ремонту автомобилей 4 разряда. _

________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 101400, Республика

Казахстан, Карагандинская обл., г. Темиртау, ул. Димитрова, д. 37, кв. 130,

8 (7213) 91-53-12, 8 (700) 305-00-59, 8 (771) 379-00-35.

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой

Калининградской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
	(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего решение)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление			направляется в
	(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа ФМС России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Заявление
	(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)
об участии
		(фамилия и инициалы заявителя)
в
	(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись			Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России:

(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)
члены семьи заявителя:

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись	Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
	ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)			(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

(согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)
Подпись	Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия

номер

дата выдачи

“

”

г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.

(подпись заявителя)

“

”

г.

(дата получения)

⇐ Предыдущая 12