АНКЕТА участника экстремальной гонки ИГРЫ ПАТРИОТОВ-2016

АНКЕТА участника экстремальной гонки " ИГРЫ ПАТРИОТОВ-2016"

Обязательно наличие скан-копии первой страницы паспорта каждого участника.

28 мая 2016 года город Владимир

Название команды ___________________________________

ФИО Капитана команды _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Рег ион проживания ________________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеется ли спортивная подготовка ___________________________________________

Контактный телефон________________________________________________________

Участники команды

ФИО 1 _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Регион проживания ________________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеется ли спортивная подготовка ___________________________________________

ФИО 2 _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Регион проживания ________________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеется ли спортивная подготовка ___________________________________________

ФИО 3 _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Регион проживания ________________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеется ли спортивная подготовка ___________________________________________

ФИО 4 _____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Регион проживания ________________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеется ли спортивная подготовка ___________________________________________

Приложение №1

к Положению об экстремальном забеге «ИГРЫ ПАТРИОТОВ»

ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ

Я_______________________________________________________________, нижеподписавшийся был проинформирован о правилах участия и осознаю, что Экстремальный забег «ИГРЫ ПАТРИОТОВ-2016» (далее Экстремальный забег), может являться источником физических повреждений (травм) как серьезных, так и незначительных.

Я признаю, что добровольно участвую в Экстремальном забеге, полностью осознаю возможную опасность и принимаю полную ответственность за все мои действия, произведенные в рамках Экстремального забега.

Я (члены моей семьи/наследники) согласен отказаться от персональных претензий к какому-либо лицу или же организации, вовлеченной в проведение Экстремального забега, в связи с травмами, которые я могу получить.

«28»мая 2016 года ______________/_____________________

подпись ФИО

Данные паспорта участника:

серия____________ номер_______________________

кем выдан ____________________________________

дата выдачи___________________________________