ВСЕРОССИЙСКИЙ ФЕСТИВАЛЬ ПО ХОККЕЮ СРЕДИ ЛЮБИТЕЛЬСКИХ КОМАНД

АНКЕТА ХОККЕИСТА НОЧНОЙ ХОККЕЙНОЙ ЛИГИ

1. Фамилия, Имя, Отчество  Лукин Сергей Игоревич                                             

2. Дата рождения  1 ноября 1986 г.                                                                            

3. Место рождения  с. Теплостанское Сеченовского Района Горьковской Области

4. Амплуа  Нападающий                                                                                             

5. Хват клюшки  Левый                                                                                              

6. Серия и номер паспорта (или докум. удостов. личность)  9207 №060884                      

7. Спортивное звание, разряд (если есть)  I разряд                                                  

8. Участие в официальных соревнованиях по хоккею с шайбой (год, команда, город):

детские, юношеские 1997 г. “Нефтяник” г. Лениногорск                                   

молодежные __________________________________________________________

мужские (команда мастеров) ______________________________________________

9. Домашний адрес 423252 г. Лениногорск ул. Куйбышева 48 кв. 209                   

10.  Контактная информация адрес для корреспонденции

телефон домашний/факс                                                                              

мобильный                                                                                                     

e-mail http: // __________________

11. Своей подписью под настоящей анкетой подтверждаю, что в соответствии со ст. 9 ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие НП «РЛХЛ» на обработку всех своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях, связанных с участием в соревнованиях по хоккею с шайбой среди любительских команд. Срок действия данного согласия – 5 (ПЯТЬ) ЛЕТ.

Игрок подтверждает правильность указанной информации и согласие с Положением и Регламентом Всероссийского фестиваля по хоккею среди любительских команд (За предоставление в Лигу недостоверной информации по пунктам 1; 2; 3; 6; 7; 8 данной анкеты, игрок и руководитель команды будет подвергнут ДИСКВАЛИФИКАЦИИ )

Личная подпись: _____________                      «____» __________ 2014 г.

Решение о допуске хоккеиста:                     ____________________________

                                                                       (заполняется сотрудником Оргкомитета)

Подпись сотрудника Оргкомитета _______________/____________