ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ НА РЕБЕНКА ДО 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

место для фотографии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ НА РЕБЕНКА ДО 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Фамилия, имя, отчество

Медведева Кристина Алексеевна

Фамилию не меняла

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения

19. 05. 2002

3. Пол

женский

4. Место рождения	г. Салават Республика Башкортостан, Россия
	(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации)	453259, , Салават
	индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

Проспект Нефтяников, д. 12, кв. 74, тел. 89871477262

улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

6. Гражданство	РФ	Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно			нет

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении) гражданина Российской Федерации:

серия

I-AР

номер

выдан

«29» мая 2002 г.

отдел загс администрации города Салавата Республики Башкортостан Российской Федерации

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта

для временных выездов за границу

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта:

первичное

(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

Нет

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

Нет

12. Имею паспорт (заграничный) серии

не имею

номер

, выданный

“	Нет	”			Нет	г.
(кем выдан)

Подпись*

* Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество	Медведева Юлия Сергеевна
Фамилию не меняла

^{(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)}

14. Число, месяц, год рождения		17. 03. 1982	15. Пол	женский

16. Место рождения	гор. Павлоград Днепропетровская обл
	(страна/республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации)	453259, , Салават
	индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт

Проспект Нефтяников, д. 12, кв. 74, тел. 89177306673

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия

номер

Выдан “

“

июня

года

УВД г. Салавата Респ. Башкортостан

(указать, кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“		”				года
							(подпись заявителя)

Дата приема документов ”

”

года

Регистрационный номер ______________________________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление __________________________________________________________________

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил _____________________________________________________________________
(подпись заявителя)

“

”

года (дата его выдачи)