АНКЕТА-ОПРОСНИК. для Претендентов на суррогатное материнство

АНКЕТА-ОПРОСНИК

для Претендентов на суррогатное материнство

П/н	Вопросы	Ответы
	Фамилия, имя, отчество
	Возраст
	Гражданство. Район/город проживания
	Контактный телефон
	E-mail
	Телосложение, рост/вес
	Семейное положение
	Наличие собственных детей, их количество, возраст, пол
	Когда были последние роды
	Есть ли лактация в настоящее время
	Имеются ли у детей какие-либо хронические, наследственные заболевания
	Методы контрацепции
	Общее количество беременностей
	Аборты (сколько/когда)
	Выкидыши (сколько/когда)
	Внематочная беременность (сколько/когда)
	Кесарево сечение (сколько/когда)
	Имеются ли какие-либо хронические, наследственные заболевания, в т. ч. аллергия на лекарства, продукты питания и т. п.
	Участие в программах «Суррогатное материнство» или «Донорство яйцеклеток»
	Приходилось ли когда-либо консультироваться/лечиться у психиатра
	Наличие судимости
	Вредные привычки
	Дополнительная информация