I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации)

	Личное дело №
Фото	Дата подачи ходатайства
	Дата заполнения анкеты
3 х 4	Время начала	окончания

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия

Имя (имена)

Отчество (при наличии) _______________________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1), и период их использования

3. Пол

4. Дата рождения (день, месяц, год)

5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) _________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя)

8. Гражданство (по рождению)

9. Государство настоящего гражданства

10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства

_____________________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по каким причинам

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

12. Образование

12. 1. Наименование учебного заведения (где находится)

12. 2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено

12. 3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее время ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. 4. Специальность по образованию, профессия

13. Родной язык

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

Место работы (службы) и ее полный адрес	Должность (специальность)	Годы работы (службы)

16. Указать, какие функции выполнял (а) по последнему месту работы (службы), _______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. 1. Работает ли в настоящее время

(если да, то указать, где, кем, с какого времени)

16. 2. Если не работает, указать источник средств существования

17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной

(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

17. 1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

17. 2. Завершил ли установленный срок службы ____________________________________________

(да, нет)

17. 3. Период службы (день, месяц, год): с __________________ по ___________________________

17. 4. Род войск _____________________________, последнее звание __________________________

17. 5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __________________________

_____________________________________________________________________________________

17. 6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, кто, когда и за что)

19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия ________________

_____________________________________________________________________________________

(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)

______________________________________________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию

(если да, то указать, когда и на территории какого государства)

20. 1. Состоялось ли решение суда

(если да, то указать характер обвинения и вынесенный приговор,

где отбывал наказание, основание и дата освобождения)

______________________________________________________________________________________________________

20. 2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением

(если да, то перечислить их и по возможности, представить)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель

21. 1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме ___________________

(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)

21. 2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием ________________________________________________________________________

(если да, то указать, каким заболеванием)

21. 3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции ___________

_____________________________________________________________________________________

(если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

22. Семейное положение _______________________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а))

22. 1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество супруга, дату и место рождения, гражданство

22. 2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа) ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

22. 3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного документа) __________________________________________________________________________

22. 4. Адрес места пребывания (проживания) супруга (и) в настоящее время ____________________

_____________________________________________________________________________________

22. 5. Род занятий супруга (и) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Степень родства	День, месяц, год рождения	Место рождения	Адрес пребывания в Российской Федерации

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Степень родства	День, месяц, год и место рождения	Род занятий	Место проживания (адрес). (Если умерли – указать место захоронения)

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

Фамилия, имя (имена), отчество	Степень родства	День, месяц, год рождения	Род занятий	Место проживания (адрес). Если умерли – указать место захоронения

26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации (или информацию о них)

(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)

_____________________________________________________________________________________

III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

Период проживания с … по … (месяц, год)	Государство и адрес проживания	Статус. Род занятий

28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать:

Период выезда с … по … (месяц, год)	Государство и адрес проживания	Цель поездки

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ

30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию:

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Указать поддельные документы или выданные на чужое имя	Где документ находится в настоящее время

31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы

(если нет, то почему)

31. 1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)

(если да, то обращался ли заявитель за визой)

32. 1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за получением российской выездной визы

(если не обращался, то указать причину)

33. 1. Если получил российскую въездную визу, то указать:

Наименование документа	Серия и номер	Дата выдачи и срок действия	Кем выдан документ	Где документ находится в настоящее время

34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов

(да, нет)

Если обращался, то указать:

Дата обращения и в чей адрес	Наименование документа	Когда и кем выдан (продлен)	Серия и номер документа	Срок действия

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):

Государство, город, населенный пункт	Каким транспортным средством следовал	Дата выезда	Дата прибытия

36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации)

(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)

37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации

Наименование документа	Серия и номер	Когда, где и кем выдан	Срок действия и где документ находится в настоящее время

38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения

39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет)

Если посещал, то указать:

Период пребывания с … по … (месяц, год)	Место пребывания	Цель пребывания

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ

40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет) __________________________

Если да, то указать:

Дата обращения (число, месяц, год)	Где обращался и к кому	Результат

41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН)

(если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)

41. 1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание

(если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ находится в настоящее время)

42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства):

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться?

44. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности)

_____________________________________________________________________________________

46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства _____________________________________________________________

(если нет, то указать причины)

_____________________________________________________________________________________

48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства) _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение

(если нет, то указать причины)

50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его возвращения

(если да, то указать причины)

_____________________________________________________________________________________

51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований

(если да, то указать, с какого языка требуется перевод)

53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)

С моих слов записано верно
	(подпись заявителя)

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я,

заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность

Подпись заявителя

Дата

Я,

заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного.

Подпись заявителя

Дата

ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я,

заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского

на

язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа ФМС России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.

Подпись переводчика

Дата

АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА

ОУФМС России по Волгоградской области в Краснооктябрьском районе гор. Волгограда

(территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего анкету)

Начальник отдела Цеплаков С. С.

Подпись сотрудника

Дата

Дополнение к анкете на

листах.

Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:

Номер личного дела	Фамилия, имя (имена), отчество	Отношение к заявителю (степень родства)	Место нахождения личного дела