ПРИЛОЖЕНИЕ-1. Анкета-заявка участника. XV Всероссийской научной конференции «Лазаревские чтения» 2017 года. Россия. К истории Крымского ханства при Джанибеке Гирае: по нумизматическим данным. (обязателен). ooo@mail.ru. Московский государственный университ
ПРИЛОЖЕНИЕ-1
Заявку направлять ТОЛЬКО электронной почтой на адрес:
lazarev_chtenia@mail. ru с пометкой «В оргкомитет Лазаревских чтений»
Анкета-заявка участника
XV Всероссийской научной конференции «Лазаревские чтения» 2017 года
Внимание! Анкета заполняется печатными буквами четко и разборчиво: от руки или на компьютере. При ответе на вопросы №№ 4, 9, 12. 4, 15 следует отметить одну из клеток (значком Х)
1. Фамилия Иванов
| 2. Имя Иван
| 3. Отчество Иванович
| 4. Пол
муж. жен.
| 5. Год рождения 0000
| 6. Гражданство
Россия
| 7. Полное название доклада на русском, украинском или английском языке
К истории Крымского ханства при Джанибеке Гирае: по нумизматическим данным
|
| 8. УДК
(обязателен)
000. 0: 000
| 9. Секция:
| Древняя и средневековая история стран Причерноморья
|
| Новая и новейшая история России стран Причерноморья
|
| Международные отношения в Причерноморье
|
| История природопользования в Причерноморье
|
| 10. Адрес, по которому можно выслать приглашение, телефон, факс, E-mail
ooo@mail. ru
| 11. Полное название предприятия (ВУЗа, научно-исследовательского института и т. п. ) и его подразделения (факультета, кафедры, отдела), с указанием города и страны:
Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова, г. Москва, Россия. Исторический факультет. Кафедра истории древнего мира.
| 11. 1. Ученая степень, звание, должность
Доктор исторических наук, профессор, профессор кафедры истории древнего мира
| 12. ( Заполняется студентами, аспирантами и соискателями):
| 12. 1. Факультет
| 12. 2. Кафедра
| 12. 3. Специализация
| 12. 4. Студент(ка) ___ курса
| Магистр(ка) _____ г/о
| Аспирант(ка) ____ г/о
| Соискатель
| 13. Для доклада Вам необходимо специальное оборудование (проектор и т. д. )
да нет
| 14.
Паспорт серия __ ____ ___________ № ____ __________________________________ ____________
Выдан (когда) _ ________ _______ (кем ) __ ________________ _____________________________
|
15. Нуждаетесь ли в предоставлении общежития или гостиницы ДА НЕТ
| | | | | | | |
«____» ____________________ г. _________________________ (подпись)
|