на обработку персональных данных

АНКЕТА

Место
для
фотографии

Фамилия

Иванов

Имя

Иван

Отчество (при наличии)

Иванович

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Фамилию, имя, отчество не изменял

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

22 января 1976г., гор. Санкт-Петербург

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Гражданин Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).

Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому

Среднее профессиональное. Окончил в 1995г. Санкт-Петербургский колледж автоматизации лесопромышленного производства, очное обучение, диплом СТ № 818603

Специальность – технология деревообработки

Квалификация – техник-технолог

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания).

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Послевузовского образования не имею

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

Иностранными языками и языками народов РФ не владею

8. Были ли Вы судимы, когда и за что

Не судим

9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г.
№ 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”

В перечень не внесен

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Допуска не имел

11. Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда

Разрешение не выдавалось

12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)

ОСП «Учебно-курсовой комбинат»

СПб ГУП «Горэлектротранс»,

город Санкт-Петербург, 2017г.

13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)

Ранее свидетельства не выдавались

14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).

При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу – с указанием должности и номера воинской части

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

увольнения

09. 1991

07. 1995

Учащийся

Санкт-Петербургский колледж автоматизации лесопромышленного производства

г. Санкт-Петербург,

ул. Решетникова, д. 23\14

07. 1995

11. 1997

Оператор ЭВМ

Научно-производственное объедение «Автоматизация подводных технологий» ЛО АН

РСФСР

г. Санкт-Петербург, Апраксин двор, к. 1, пом. 72-75

11. 1997

12. 1997

Временно не работал

находился на иждивении родителей

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

12. 1997

10. 1999

Водителем

ТОО «Торговый дом Сигма

г. Санкт-Петербург, Рыбацкий пр., д. 17

10. 1999

11. 1999

Временно не работал

находился на иждивении родителей

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

11. 1999

02. 2000

Экспедитор

ЗАО «Логнус»

г. Санкт-Петербург, ул. Трефолева, д. 42

02. 2000

05. 2000

Начальник цеха

ЗАО «Вулкан»

г. Санкт-Петербург, пер. Столярный, д. 7

05. 2000

05. 2002

Инженер по техническому обеспечению

ООО «Офф-роуд клуб»

г. Санкт-Петербург, ул. Беринга, д. 32, литер В

05. 2002

02. 2004

Экспедитор

ООО «Петроэнергострой»

г. Санкт-Петербург,

ул. Кронштадтская, д. 8

02. 2004

01. 2005

Временно не работал находился на иждивении родителей

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

01. 2005

05. 2005

Кладовщиком

ЗАО «Петербургский Торговый Дом»

г. Санкт-Петербург, пр. Народного Ополчения, д. 147, к. 2, литер А

05. 2005

07. 2006

Временно не работал находился на иждивении родителей

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

07. 2006

05. 2012

Менеджер по продажам

ООО «Лаборатория РДД»

г. Санкт-Петербург, ул. Гаванская, д. 6, литер А

05. 2012

10. 2012

Временно не работал находился на иждивении родителей

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

10. 2012

по настоящее время

Водитель трамвая

ОСП «Трамвайный парк № 3»

СПБ ГУП « Горэлектротранс»

г. Санкт-Петербург,

ул. Сызранская, д. 15

15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год, число, месяц и место рождения

Адрес регистрации, фактического проживания

Отец

Иванов Иван

Иванович

1951г., 01 декабря

г. Ленинград

г. Санкт-Петербург,

ул. Большая Морская, д. 46, кв. 36

Мать

Иванова

Елена Петровна

1951г., 24 октября

г. Ленинград

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

Жена

Иванова

(Петрова – дев. фамилия)

Мария Федоровна

1981г., 16 апреля

г. Ленинград

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

Дочь

Иванова

Анастасия Максимовна

2005г., 16 августа

г. Санкт-Петербург

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

Дочь

Иванова

Александра Максимовна

2012г., 08 мая

г. Санкт-Петербург

г. Санкт-Петербург, ул. Большая Зеленина, д. 20, кв. 18

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

Военнообязанный, рядовой. Состоит

на учете в ВК Петроградского района г. Санкт-Петербурга

17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид

связи)

Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Большая Зеленина, дом 20,

квартира 18, тел 211-11-11

18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность,

паспорт серия 4111 № 111111, выдан 71 отделом милиции Петроградского района

Санкт-Петербурга, 14. 03. 2002, 711-011

19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

Не имею

20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)

г.

(подпись, фамилия заявителя)

М. П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе

г.

(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Начальнику Управления по персоналу

СПб ГУП «Горэлектротранс»

Ю. Е. Барановой

от Коровкина Дмитрия Михайловича

водителя трамвая

ОСП «Трамвайный парк №3»

Таб. № 06227

Заявление

Я, Коровкин Дмитрий Михайлович, прошу перевести меня на должность водителя трамвая ОСП «Трамвайный парк №3», непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности.

Я, знаю и понимаю, что моя должность непосредственно связана с обеспечением транспортной безопасности.

Согласен выполнять возложенные на меня обязанности и нести ответственность в установленном законом порядке.

_______________________ /_________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

«___» ______________20___г.

Согласие на обработку

персональных данных

от Коровкина Дмитрия Михайловича

(Фамилия, имя, отчество)

Зарегистрирован по адресу:

г. Санкт-Петербург, улица Большая Посадская,

дом 24/2 лит А

Серия, номер документа

удостоверяющего личность:

40 03 № 474635

Кем выдан: 43 отделением милиции

Петроградского района г. Санкт-Петербурга

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, Коровкин Дмитрий Михайлович

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27. 07. 2006 N 152-ФЗ " О персональных данных"

даю согласие Федеральному государственному автономному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования «Межрегиональный центр профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров имени героя советского союза В. К. Артюха»,

находящемуся по адресу: 194021, г. Санкт-Петербург, улица Болотная дом 1,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в ФГАОУ ДПО «Межрегиональный ЦППК».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«______» __________________ _______г. ______________________________

(подпись, инициалы)

В Многофункциональный центр предоставления государственных услуг ___________________ района

г. Санкт-Петербург

(МФЦ)

от Коровкина Дмитрия Михайловича

(фамилия, инициалы заявителя)

(лично, по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ

Коровкин Дмитрий Михайлович

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)

03 мая 1978г., город Ленинград

(число, месяц, год и место рождения)

Паспорт серия 4003 № 474635, выдан 43 отделением милиции Петроградского района

г. Санкт-Петербург

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

14. 03. 2003г.

Приложение:

(указать прилагаемые документы)

“		”				г.
							(подпись)