Этапный эпикриз

ДО ОПЕРАЦИИ СТАЦИОНАРНЫЙ (Ж)

Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Сознание ясное, пациентка контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажные. Дыхание аускультативно выслушивается по всем полям легких, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 120/70 мм. рт. ст. ЧСС 76/мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Диагноз:

Заключение: пациентке показано оперативное лечение -

Назначения:

Режим общий, стол №15

цефазолин 1 г в\в за 1 ч до операции

консультация анестезиолога

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ДО ОПЕРАЦИИ СТАЦИОНАРНЫЙ (М)

Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Сознание ясное, пациент контактен, адекватен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажные. Дыхание аускультативно выслушивается по всем полям легких, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 120/70 мм. рт. ст. ЧСС 76/мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Диагноз:

Заключение: пациенту показано оперативное лечение -

Назначения:

Режим общий, стол №15

цефазолин 1 г в\в за 1 ч до операции

консультация анестезиолога

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ (М)

Заключение: пациент подготовлен к операции.

Назначения:

Режим общий, стол 0

цефазолин 1 г в\в за 1 ч до операции

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ (Ж)

Заключение: пациентка подготовлена к операции.

Назначения:

Режим общий, стол 0

цефазолин 1 г в\в за 1 ч до операции

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (Ж)

Пациентка переведена в палату.

Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Сознание ясное, пациентка контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажные. Дыхание аускультативно выслушивается по всем полям легких, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 82/мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Заключение: 1е часы после планового оперативного вмешательства. Состояние стабильное, соответствует сроку и объему оперативного вмешательства, терапия по плану.

Назначения:

Режим общий, стол № 15

Ра-р Рингера 500 мл в\вкапельно

цефазолин 1 г в\в 2 р/д (1й день всего 2 дня)

метрагил 500 мг

ванкомицин 1 г 2р/д (1й день, всего 3 дня)

кетонал 2. 0 в/м при болях

трамадол 2. 0 в/м при болях

клексан 0. 4 п/к в 19-00 с (2 дня)

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (М)

Пациент переведен в палату.

Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Сознание ясное, пациент контактен, адекватен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажные. Дыхание аускультативно выслушивается по всем полям легких, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 130/70 мм. рт. ст. ЧСС 72/мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Симптом поколачивания отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Назначения:

Режим общий, стол № 15

Ра-р Рингера 500 мл в\вкапельно

цефазолин 1 г в\в 2 р/д (1й день всего 2 дня)

метрагил 500 мг

ванкомицин 1 г 2р/д (1й день, всего 3 дня)

кетонал 2. 0 в/м при болях

трамадол 2. 0 в/м при болях

клексан 0. 4 п/к в 19-00 с (2 дня)

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ВЫПИСНОЙ (Ж)

Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Сознание ясное, пациентка контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, влажные. Дыхание аускультативно выслушивается по всем полям легких, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Шумов нет. АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 70/мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных явлений нет. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен. Моча без примесей.

Заключение: 9 сутки после планового оперативного вмешательства. Результат лечения достигнут. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписывается под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства. Рекомендации даны.

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Зав. отделением: д. м. н. Ахмедов Б. Г.

ДЕЖУРСТВО (Ж)

Локально: повязки чистые, сухие.

Заключение: на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет. В дополнительных назначениях не нуждается, терапия по плану.

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

Ответственный хирург: Сапелкин С. В.

ОПЕРАЦИИ:

04. 015

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки левого коленного сустава, резекция мениска

После трехкратной обработки кожных покровов левой нижней конечности растворами антисептиков, наложен жгут на область средней трети левого бедра. Произведен разрез кожи ~0. 5 см и прокол в полость сустава в проекции нижнелатерального полюса надколенника. Через прокол в полость сустава введен троакар, по которому введена оптика. По ориентиру камеры произведен разрез кожи ~0. 5см и прокол в полость сустава по медиальной поверхности. При ревизии полости сустава выявлен частичный разрыв с разволокнением передней крестообразной связки левого коленного сустава. Выявляется нестабильность ПКС. Удаление культей разорванной передней крестообразной связки. Санация полости сустава. После обработки кожи растворами антисептиков, произведен разрез кожи ~3см по латеральной поверхности правой стопы в проекции сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Выполнен разрез длиной 3 см по ходу сухожилия в области нижней трети левой малоберцовой кости. Сухожилие выделено и отсечено. Произведен забор аутотрансплантанта сухожилия и формирование по стандартной методике. Из сухожилия длинной малоберцовой мышцы сформированаутотрансплантат 8-100мм. В анатомических зонах прикрепления передней крестообразной связки в бедренной и большеберцовых костях с техническими сложностями был сформирован канал 8х35mm. Трансплантат связки диаметром 9 мм проведен и уложен в костный канал бедренной кости, фиксация двумя пинамиDePuy RIGIDFIX Femoral ST CrossPinKit 3. 3мм, в положении полного разгибания коленного сустава трансплантат связки фиксирован в большеберцовой кости винтом DePuy ABSOLUTE AbsorbableInterferenceScrew 9x30 mm. При оценке фиксация стабильная. Симптом 'выдвижного ящика' -отрицательный. Промывание полости сустава, ушивание ран. Асептическая повязка.

ПРАВОЕ ТАЗОБЕДРО

03. 063. 003

После 3х кратной обработки кожных покровов области правого тазобедренного сустава растворами антисептиков, под СМА в положении на боку выполнен наружный доступ к правому тазобедренному суставу. Выполнена типичная остеотомия шейки - 55гр. Естественная впадина круглая, дно глубокое, стенки толстые, наклон нормальный, крыша выражена. Впадина углубленная фрезой 56 мм до внутренней кортикальной пластины. Установка вертлужного компонента: установлена чашка Aesculap размером 56-58 мм. Фиксация бесцементная. Дополнительная фиксация не производилась. Позиция чашки: наклон 45гр, антеверсия 15гр. Вкладыш полимер с козырьком. Вкладыш повернут на 11 часов. Выполнена костная аутопластика крыши вуртлужной впадины. Состояние проксимального отдела бедра и подготовки ложа для ножки. Межвертельная область: развита нормально, стенки толстые, канал широкий. Формирование ложа и применение инструменотов стандартное. Других деталей формирования ложа - нет. Примерка головки на рашпиле производилась. Установлена ножка AesculapExciacemented 12/14 SIZE 13 мм. Тип ножки - цементная. Ножка погружена стандартно. Торсия нейтральная. Устоновлен протез головки Aesculap 32 мм., размер - М. Люфт-1 мм, тенденция к вывиху - нет. Примерка головки на протезе - нет. Амплитуда разгибания - 15; сгибания - 90; отведения - 85; приведения - 35; внутренней ротации - 30; наружной ротации- 35. Гемостаз - сухо. Основная рана зашита послойно наглухо, повязка с йодпироном. Контрактура в оперированном суставе - нет.

ЛЕВОЕ КОЛЕНО

03. 063. 006

После трехкратной обработки кожных покровов левой нижней конечности растворами антисептиков, в положении больной на спине выполнен передний срединный доступ к левому коленному суставу. Особенностей доступа нет. Резекция коленной чашечки. Глубина резекции 5 мм., наклон: назад 7 градусов. Подготовка ложа для ножки тибиального плато: типичное. Резекция мыщелков бедра типичная. Угол вальгусной резекции 3 градуса, наружная ротация контурного блока резекции 3 градуса. Выполнена резекция бедренной кости. Подготовка ложа для бедренного компонента: типичная. Примерка компонентов и баланс мягких тканей на блоках пространства и примерочных компонентов. Оценка баланса мягких тканей с помощью блоков пространства. Баланс достигнут. Установлены примерочные компоненты: бедренный Zimmersize D Left и тибиальное плато ZimmerNexGensize 4, вкладыш 10 mm. Сустав стабильный. Патологической подвижности нет. Примерочные компоненты сняты и установлены импланты: установлено тибиальное плато, ZimmerNexGensize 4. Фиксация плато цементная. Использован костный цемент Simplex P BoneCement 40g. Установка бедренного компонента: установленкомпонет, NexGenFemoralComponentsize D Left. Фиксация компонента цементная. Использован костный цемент Simplex P BoneCement 40g. Цементная техника: ручная. Установленвкладыш Zimmer NexGen Articular Surface size C/D 10 mm Height. Окончательная оценка баланса мягких тканей: баланс достигнут. Гемостаз - сухо. Послойноеушивание раны. Наложена асептическая повязка. Длина ног равная. Контрактура в оперированном суставе после завершения операции: нет.

УДАЛЕНИЕ МЕТАЛЛОФИКСАТОРОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

03. 021. 001

После 3х кратной обработки правой верхней конечности выполнен разрез 5 см в проекции лучевой кости на передней поверхности предплечья. Отведено сухожилие лучевого сгибателя кисти, визуализирована пластина. Удалены последовательно 6 фиксирующих винтов, пластина извлечена. Кусачками Люэра нивелированы костные экзостозы. Подвижность сустава - в полном объеме. Гемостаз - сухо. Послойные швы на рану. Ас. повязка с йодпироном.

Больная переведена из операционной.

В сознании, контактен, в пространстве ориентирован, на вопросы отвечает по существу.

Жалобы: на болезненность в проекции п/операционной раны.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Температура тела: 36, 7 АД справа: 125, 85 АД слева: 125, 85 ЧСС 78| ЧДД 18 |STATUS PRAESENS: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативное дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Отёков нет. Физиологические отправления без особенностей.

STATUS LOCALIS: При визуальном осмотре проекции правого т/бедренного сустава: П/операционная повязка чистая, сухая. Движения и чувствительность в пальцах правой стопы полные. Пульсация на момент осмотра удовлетворительная. Визуализируемые кожные покровы розового цвета, теплые на ощупь.

НАЗНАЧЕНО:

Sol. Ringeri 500ml в/в капельно

Sol/ Ketanoli- 2ml в/м при болях

Sol/ Tramadoli 5%- 2, 0ml в/м при болях

Цефтриаксон 2гр 2р/день в/в

Анфибра 0, 4 п/к 19: 00

Эластичноебинтование н/конечностей

Холод на п/операционную область

Врач: Чилилов Абдула Магомедович

2 сутки после планового оперативного вмешательства.

В сознании, контактен, в пространстве ориентирован, на вопросы отвечает по существу.

Жалобы: на болезненность в проекции п/операционной раны.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Температура тела: 36, 6 АД справа: 130, 70 АД слева: 130, 70 ЧСС 80| ЧДД 14 |STATUS PRAESENS: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативное дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Отёков нет. Физиологические отправления без особенностей.

STATUS LOCALIS: повязкисухие, чистые. Кожные покровы розового цвета, теплые на ощупь. Амплитуда движений в коленном суставе незначительно ограничена вследствие болевого синдрома. Пульсация и чувствительность на обеих стопах сохранены.

Перевязка: раны без признаков воспаления, гиперемии, отделяемого нет. Края раны конгруэнтны, швы состоятельны. Обработаны раствором антисептика, ас. повязки.

НАЗНАЧЕНО:

Кетонал 2, 0 в\м при боли

Трамадол 5% 2, 0 в\м при боли

Эластическоебинтование нижних конечностей

Кл. ординатор: Карпов Н. В.

И. о. зав. отделения: Чилилов А. М.

Этапный эпикриз

Пациент: САПРАЛИЕВ Адам Вахитович Возраст: 41

Номер ИБ: 1312-2018 Палата: Травм. 818

Находится в отделении Ортопедии и артрологии с 01. 03. 2018 Дата: 30. 03. 2018 (08: 30)

Жалобы: на боли в левой нижней конечности.

Анамнез заболевания: Травма в 2013г: огнестрельное ранение левого бедра. Неоднократно оперирован. Последний раз в орт. отд ИХВ 12. 02. 17г БИОС левого бедра. Последние 3 мес. появились боли, деформация левого бедра, укорочение конечности. Обратился в ИХВ с целью оперативного лечения

Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное, стабильное. Сознание ясное. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Аускультативно везикулярное дыхание, без хрипов. ЧДД 14 в минуту. АД 125/80 мм ртст, ЧСС 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме.

Локальный статус: повязки сухие, чистые. Элементы аппарата стабильны. Воспаления в области спиц нет. Кожные покровы розового цвета, теплые на ощупь. Объем движений в тазобедренном, коленном суставах не полный, ограничен вследствие болевого синдрома.

Перевязка: раны без признаков воспаления, гиперемии, отделяемого нет, заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Края раны конгруэнтны, швы состоятельны. Обработка растворами антисептика, ас. повязки.

Диагноз клинический:

Основной диагноз: Неправильно консолидирующийся диафизарный перелом левого бедра с угловой деформацией. Укорочение ноги до 3см. Посттравматический неврит левого седалищного нерва [M95. 8] Другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы

12. 03. 18 выполнено оперативное вмешательство: коррегирующая остеотомия бедренной кости, остеосинтез аппратамоИлизарова с костной аутопластикой.

Пациенту проводятся ежедневные перевязки, тракция АВФ на 1 мм/сут, на данный момент достигнуто 1. 8 см. Планируется дальнейшее вывытяжение.

Зав. отделения, д. м. н.: Ахмедов Б. Г. __________________ 30. 03. 2018