Заявление

Приложение №4

к Положению о проведении Чемпионата и Кубка

г. Белгорода

по футболу 8х8 2018 г.

Оргкомитету турнира

от __________________________________________________________

ФИО капитана (представителя)

Заявление

Прошу допустить меня и игроков команды «____________________________» для участия в Открытом Кубке города Белгорода по футболу 8х8 2018 г. Состояние моего здоровья игроков команды позволяет принять участие в Турнире. Мы не страдаем хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, психоневрологическими расстройствами и другими заболеваниями, препятствующими занятиям спортом. Мы не состоим на учете в медицинских учреждениях как лица, страдающие хроническими заболеваниями. Мы предупреждены о том обстоятельстве, что для участия в Турнире мы обязаныпройти медицинскую комиссию. Но, мы отказываемся от ее прохождения и настоящим заявлением снимаем с организаторов Турнира всю ответственность, связанную с возможным риском для нашего здоровья и (или) жизни. Мы обязуемся соблюдать правила Турнира. За здоровье и готовность участия в Турнире отвечаем лично.

Изложенные сведения подтверждаем своими подписями:

№	Ф. И. О. игрока	Дата рождения	Амплуа	Подпись

Я, _____________________________________________ , капитан (представитель) команды «__________________________________» подтверждаю подлинность подписей игроков моей команды, и несу за это полную ответственность.

«______» сентября 2018 года ________________/_____________________________/