Форма Н-1. Директор ООО «Строитель». Иванов Н.Н.. о несчастном случае на производстве. Общество с ограниченной ответственностью «Строитель». Председатель комиссии: Тарасов Н.П. – главный инженер ООО «Строитель». Члены комиссии: Замятина Т.П. – инженер по

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Форма 2

(в ред. Приказа Минтруда России от 20. 02. 2014 № 103н)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

Директор ООО «Строитель»

Иванов Н. Н.

(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))

“

”

апреля

г.

М. П.

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

27 марта 2016 года в 11 час. 22 мин.

                        (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

Количество полных часов от начала работы – 3 часа

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью «Строитель»

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

423156 пос. Подгорный ул. Зеленая, д. 34, оф. 142 ОКВЭД 45. 2

принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения строительный участок № 2-008

3. Организация, направившая работника

Общество с ограниченной ответственностью «Строитель»

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Тарасов Н. П. – главный инженер ООО «Строитель»

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

Члены комиссии: Замятина Т. П. – инженер по ОТ и ТБ, Тюрин П. Н. – мастер ОСР (ППК)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Степанов Тимофей Андреевич

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 16. 01. 1997 года

профессиональный статус наемный работник

профессия (должность) подсобный рабочий

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай          5 месяцев         ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 месяцев

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 01 ноября 2015 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

12 3 Следующая ⇒