РАСПИСКА. БЕЗ ДОПУСКА ВРАЧА.

РАСПИСКА

* Я (мой ребенок),

(Ф. И. О. прописью, дата рождения)

Принимаю(ет) участие в Открытом городском фестивале по брейк-дансу " Foot Rock Fest", проводящегося 22 и 23 сентября 2018 года в г. Новосибирск по адресу ул. Эйхе 1

(название мероприятия, дата и место проведения)

БЕЗ ДОПУСКА ВРАЧА.

Я беру на себя (сам(а) несу) полную ответственность за свое здоровье (моего ребенка), физическое состояние, все возможные последствия, произошедшие со мной (моим ребенком) на территории проведения мероприятия. К организатору мероприятия претензий не имею.

С правилами безопасного пребывания посетителей на территории " Дома молодежи" Первомайского района ознакомлен (а). О возможных последствиях предупрежден(а).

" " 20 г

подпись

Я,

ответственный за мероприятие Пшеницын Владимир Михайлович, 10. 08. 1988 г.

подпись участника (законного представителя) удостоверил.

" " 20 г

подпись

* - если участник не достиг 18 лет, то Согласие заполняется родителем (законным представителем)

⇐ Предыдущая 12