Директору ГБОУ №4 г.о. Тольятти

Директору ГБОУ №4 г. о. Тольятти

Т. А. Чертогоновой

_________________________________________________

(ФИО родителя)

(сына/дочери)____________________________________

(ФИО ребёнка)

проживающего по адресу: __________________________

паспортные данные родителей ____________________

_________________________________________________

сотовые телефоны родителей _______________________

_________________________________________________

сотовый телефон ребёнка___________________________

С О Г Л А С И Е

Мы/Я, (ФИО родителей)___________________________________________,

_________________________________________________________________

настоящим даю/даём свое согласие на поездку в г. Москва, моему/моей несовершеннолетнему (ей) сыну/дочери ФИО_____________________________ ___________________________, ______ __________ ________ года рождения, паспорт/свидетельство о рождении выдан (но)_____________________________

__________________________________________________________________

в период с 06 сентября 2018 года по 10 сентября 2018 года в сопровождении учителя ГБОУ школы-интерната №4 г. о. Тольятти Ольги Андреевны Гошиной.

Мы/Я согласны/согласен(а) чтобы Ольга Андреевна Гошина приняла на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка и принимала все неотложные решения по защите прав и законных интересов моего ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае их возникновения. За ценные вещи (телефон, деньги и др. ) данные нами нашему/моему ребёнку О. А. Гошина ответственности не несёт.

Город Тольятти

пятое сентября, две тысячи восемнадцатого года

ФИО______________________________________________________________

__________________________

подпись

Необходимо принести:

1. Паспорт/свидетельство о рождении

2. Копию справки об инвалидности (если таковая есть)

Написать:

1. Какие медицинские препараты, продукты питания и др., вызывают аллергическую реакцию:

мед. препараты___________________________________________________________________________________________________________________________

пищевые продукты_____________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Необходимые (ежедневные) медицинские препараты для моего ребёнка взятые с собой:

Другое: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________