С О Г Л АС И Е. родителя (законного представителя). на предоставление психолого-педагогической и социальной помощи обучающемуся

С О Г Л АС И Е

родителя (законного представителя)

на предоставление психолого-педагогической и социальной помощи обучающемуся

Я ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________________,

(серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

являясь законным представителем моего (ей) __________________________________________,

(сына, дочери, подопечного и др. )

_________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество сына, дочери, подопечного и др. )

в соответствии с ч. 3 ст. 42 Федерального закона от 29. 12. 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на предоставление психолого-педагогической и социальной помощи моему ребенку _________________________________________, обучающемуся вмуниципальном бюджетном общеобразовательном учреждении «Школа № 7 имени Героя Российской Федерации М. Т. Калашникова» городского округа Самара (далее –Школа), расположенном по адресу: 443028, Самарская область, г. Самара, Красноглинский район, микрорайон Крутые ключи, улица Евгения Золотухина д. 35, в целях обеспечения эффективного психолого-педагогического и социально-педагогического сопровождения моего ребенка на каждом возрастном этапе.

Я проинформирован о процедуре и видах психолого-педагогической и социальной помощи.

Настоящее согласие предполагает персональную ответственность сотрудника Школы за соблюдение прав и свобод обучающегося в период оказания психолого-педагогической и социальной помощи.

Настоящее согласие действует с момента его подписанияна период обучения ребенка в Школе. Согласие может быть отозвано в любой момент по письменному заявлению.

«_____» ___________ 20__ г. ____________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)