Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования г. Иркутска

Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования г. Иркутска

«Дом детского творчества»

__________________________________________________________________________

Главному врачу

ОВФД «Здоровье»

Д. Г. Губину

Прошу Вас поставить на учет группу спортсменов вид спорта «Рукопашный бой», тренер-преподаватель МБУДО г. Иркутска «» Старухин И. А., конт. тел. 89148808710 ( staruhin. frb@yandex. ru ) На спортивно-оздоровительном этапе подготовки.

№	Ф. И. О. (полностью)	Пол	Дата рождения	Адрес (город, улица, № дома, кв. )	Паспорт или свидетельство о рождении (серия, №)	Место работы, учебы (очная или заочная)	Спорт. разряд	Заказчик №2 Подпись лица законного представителя ознакомленного с условиями договора
	Авдюшев Александр Максимович	муж	31. 10. 04	г. Иркутск Ул. Белобородова 19-21	Св-во 1-СТ № 745419	МБОУ СОШ №75	1ю
	Азимов Азамат Таалайбекович	муж	17. 11. 04	г. Иркутск Юбилейный 108-50	Св-во1-СА №502702	МБОУ СОШ № 14	3ю
	Баженов Пётр Алексеевич	муж	08. 08. 03	г. Иркутск ул. Сеченова 15-8	Св-во 1-СТ	МОУ СОШ № 24	2ю
	Бороев Степан Евгеньевич	муж	15. 10. 08	г. Иркутск Юбилейный 8-83	Св-во 2-СТ № 616623	МБОУ СОШ № 18	3ю.
	Бойченко Александр Эдуардович	муж	07. 04. 06	г. Иркутск Юбилейный 29-23	Св-во 1-АЖ № 871365	МБОУ СОШ № 18	2ю.
	Бичевин Андрей Павлович	муж	13. 07. 07	г. Иркутск Радужный 116-6	Св-во 1-СТ	МБОУ СОШ № 4	1ю
	ГадмянТэвос Врежович	муж	12. 03. 04	г. Иркутск Юбилейный 45-54	Св-во АА	МБОУ СОШ № 4	2ю.
	Григорьев Павел Максимович	муж	31. 01. 07	г. Иркутск Юбилейный 30-9	Св-во 2-СТ	МБОУ СОШ №4	3ю.
	Дерин Максим Алексеевич	муж	14. 07. 02	Садоводство Труд Ул Центральная, 88	Св-о 1-СТ	МОУ СОШ № 4	1ю.
	Дименко Владислав Александрович	муж	18. 08. 05	г. Иркутск Юбилейный 103-22	Св-во 1-СТ	МБОУ СОШ № 18	3ю.
	ДукоянСябанд Сурикович	муж	26. 12. 02	Юбилейный 56-26	Св-во 1-СТ621544	МБОУ СОШ №4	1ю.
	Дусмеева Дарья Геннадьевна	жен	23. 03. 02	г. Иркутск Юбилейный 50-85	Св-во А-СТ	МБОУ СОШ №4	1ю.
	Евдокимов Герман Денисович	муж	13. 05. 08	г. Иркутск Юбилейный 53-93	Св-во 2-СТ 587414	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Зайцев Даниил Эдуардович	муж	09. 04. 06	г. Иркутск Юбилейный 60а-51	св-во 1-СТ № 841726	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Зиньков Арсений Васильевич	муж	08. 02. 08	г. Иркутск Ул. Снежная 12-79	Св-во 3-СТ	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Игонина Валерия Сергеевна	жен.	27. 09. 07	г. Иркутск Рабочее	св-во 2-СТ № 534426	МБОУ СОШ № 4	1ю
	Илларионов Никита Николаевич	муж	05. 06. 02	Зелёный берег ул. Сибирская 2-73	Св-во 1-СТ № 618033	МОУ СОШ № 4	1ю.
	Ицков Андрей Александрович	муж	11. 02. 02	Зелёный берег Ул. Сибирская 2-71	Св-во 1-СТ №598945	МОУ СОШ № 4	2ю.
	Старухина Анастасия Игоревна	жен	13. 06. 04	г. Иркутск Юбилейный, 17-б-36	Св-во 1-СТ № 680764	МБОУ СОШ № 18	1ю.
	Кирий Арсений Андреевич	муж	14. 12. 04	г. Иркутск Юбилейный 79-78	Св-во1-СТ № 745995	МБОУ СОШ № 4	2ю.
	Кисель Григорий Глебович	муж	14. 04. 07	г. Иркутск Юбилейный 23-32	Св-во 1-СТ	МБОУ СОШ № 1	1ю.
	Клепиков Андрей Витальевич	муж	11. 05. 06	г. Иркутск Зелёный берег Берёзовая, 5-25	св-во 1 СТ № 825124	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Кнауб Владислав Юрьевич	муж	28. 05. 04	г. Иркутск Багратиона, 47-5	св-во 1-СТ № 680655	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Макеев Родион Олегович	муж	02. 09. 03	г. Иркутск Ржанова 37-64	св-во1-СТ № 714192	МБОУ СОШ № 22	1ю.
	Лазарев Лука Павлович	муж	21. 10. 06	г. Иркутск Зелёный берег Ул. Зелёная 12-26	св-во 3-СТ №569707	МБОУ СОШ № 4	2ю.
	Морозов Максим Вадимович	муж	02. 05. 11	г. Иркутск Ул. Багратиона 45е-3	Св-во1-СТ № 738347	МОУ СОШ № 4	2ю.
	НасировБузулан Алтынбекович	муж	26. 11. 04	г. Иркутск Юбилейный 81-68	Св-во1-СТ № 747392	МБОУ СОШ № 4	3ю.
	Прокофьев Даниил Сергеевич	муж	25. 12. 01	г. Иркутск Ершовский 32/2	Св-во 1-СТ	Лицей № 3
	Рузметов Тимур Русланович	муж	11. 08. 06	г. Иркутск п. Берёзовый Свободы 12	С в-во1-СТ № 027043	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Сафьянников Михаил Александрович	муж	25. 08. 07	г. Иркутск Юбилейный 60-10	Св-во 1-СТ № 887151	МБОУ СОШ № 4	3ю.
	Семенков Илья Владимирович	муж	3. 04. 08	г. Иркутск Юбилейный 17-37	Св-во2-СТ №528097	МБОУ СОШ № 18	1ю
	Советова Александра Андреевна	муж	22. 10. 04	г. Иркутск Юбилейный 28-11	Св-во1-СТ № 745526	МБОУ СОШ № 4	1ю.
	Филатов Василий Павлович	муж	18. 01. 07	г. Иркутск Юбилейный, 30-17	Св-во 1-СТ №	МБОУ СОШ № 4	2ю.
	Ходаков Александр Александрович	муж	10. 08. 03	г. Иркуиск Ул. Гончарова 1-31	Св-во 2-СТ	МБОУ СОШ №75	2ю.
	Чайка Лариса Алексеевна	жен	31. 03. 04	г. Иркутск Багратиона 47-35	Св-во 2-СТ	МОУ СОШ № 4	3ю.
	Чудов Даниил Александрович	муж	01. 05. 03	г. Иркутск Юбилейный 77-45	Св-во1-СТ № 676691	МБОУ СОШ № 4	2ю.
	Шакора Данил Вячеславович	муж	30. 06. 03	г. Иркутск ул. Байкальская 196-11	Св-во 2 СТ « 536216	МБОУ СОШ № 39	2ю.
	Усов Павел Петрович	муж	03. 08. 03	г. Иркутск Юбилейный 109-55	Паспорт2517	МОУ СОШ № 18	3ю.
	Южиков Дмитрий Александрович	муж	17. 03. 05	г. Иркутск Радужный 36-15	Св-во I-AK №839476	МБОУ СОШ №24	2ю.
	Южиков Руслан Александрович	муж	23. 09. 07	г. Иркутск Радужный 36-15	Св-во 2 –C T № 525361	МБОУ СОШ №24	1ю

Подпись руководителя

МП