Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

МУНИЦИПАЛЬНОЕ УНИТАРНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ ГОРОДА хххххххххххххх

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию,

ххххххххххххххх

место нахождения и место осуществления деятельности,

идентификационный номер налогоплательщика,

основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

№ п/п	Наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте	Индивидуальный номер рабочего места	Численность занятых работников в отношении каждого рабочего места
	Подсобный рабочий

по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы или условия труда по результатам исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании

Заключение эксперта № 80 от 12. 09. 2018 ФИО (№ в реестре: хххх)

(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных производственных факторов

Специальная оценка условий труда проведена

ххххххххххххххххх

(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,

хххххххххххххх

регистрационный номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)

Дата подачи декларации " чч" месяц год

М. П.	ххххххх		ххххххх
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

Сведения о регистрации декларации

(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)


	(дата регистрации)		(регистрационный номер)

М. П.
	(подпись)		(инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)