СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

Министерство здравоохранения Российской Федерации ______________________________ Наименование учреждения

Приложение №6 к приказу Минздрава России от 20. 02. 02 Медицинская документация Форма № 066/у Утверждена приказом Минздравом РФ от 20. 02. 02 № 60

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА

дневного стационара при стационаре, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (подчеркнуть)

№ медицинской карты ___________________

1. Код пациента ¹⁾: _____________________2. Ф. И. О. _________________________________

3. Пол: муж 1 _____________ жен 2 ____________ 4. Дата рождения ____________________

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ________________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства _____________________________________________

_________________ Код терр. проживания: __ __ __ 7. Житель: город 1 _______; село 2 _____;

8. Социальный статус: Работает 1 ____; Не работает 2 ___; Учащийся 3 ___; Пенсионер 4 ___;

Военнослуж. 5 ___ Код __ __ __; Член семьи военнослужащего 6 ____;

9. Категория льготности (обозначить): инв. ВОВ ___; участник ВОВ ___; воин-интернац. ____;

Лицо, подвергшееся радиационному облучению ____; в т. ч. в Чернобыле ____; инв I гр. ____;

инв. II гр. ____; инв. III гр. ____; ребенок-инвалид ____; инвалид с детства ____; прочие __ __

10. Страховой полис (серия, номер): __________________________________________________

Выдан: кем ____________________________________________________ Код терр. __ __ __

11. Вид оплаты: ОМС 1 ___ ДМС 2 ___ Бюджет 3 ___ Платные услуги 4 ____ Другое 5 _____

12. Кем направлен ___________________ № напр. ______________Дата __ __. __ __. __ __ __ __

13. Кем доставлен ___________________________ Код __ __ Номер наряда: __________________

14. Диагноз направившего учреждения ______________________________________________

_______________________________________________________Код МКБ __ __ __ __. __ __.

15. Диагноз приемного отделения _____________________________________________________

_______________________________________________________Код МКБ __ __ __ __. __ __.

16. Доставлен в состоянии опьянения: Алкогольного 1 _______; Наркотического 2 _________

17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:

первично 1 _______; повторно 2 _________; по экстренным показаниям 3 _______

18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):

В первые 6 часов 1 ____; в теч. 7 – 24 часов 2 ______; позднее 24-х часов 3 ________

19. Травма: - производ.: промышл. 1 __; транспорт. 2 __, в т. ч. автодор. 3 __; с/хоз 4 __ прочие 5 __

- не производ.: бытовая 6 __; уличная 7 ___; транспорт. 8 ____, в тч. автодор. 9 ___

школьная 10 __; спортивная 11 ___; прочие 12 ____

20. Дата поступления __ __. __ __. __ __ __ __ Время __ __. __ __

Подпись врача приемного отделения _________________________ Код __ __

21. Дата выписки (смерти): __ __. __ __. __ __ __ __ Время __ __. ____

22. Исход госпитализации: выписан с улучшением (выздоровление) 1 ___; выписан на долечивание 2 _____

23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): __ __ __

24. Листок нетрудоспособности открыт: __ __. __ __. __ __ __ __ Закрыт: __ __. __ __. __ __ __ __

24а. По уходу за больным _______ Полных лет: __ __ Пол: муж 1 ___ жен 2 ___

Стр. 2 Ф. № 066/у

25. Движение пациента по отделениям

№	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта 1)	Код первичного случая 2)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

26. Хирургические операции (обозначить: основную нумерацию, использование спец. аппаратуры)

Дата, час	Код хирурга	Код отделения	Основная операция	Операция		Осложнение		Анестезия	Использование спец. аппаратуры
				Наименование	Код	Наименование	Код		Энд.	Лазер	Криог

27. Обследован: RW 1 ______________AIDS 2 ______________

28. Диагноз стационара

Клинический

заключительный

Основное заболевание

Код МКБ

Осложнение

Код МКБ

Сопутствующее заболевание

Код МКБ

Паталого-анатомический

29. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременная госпитализация 1 ___;

недостаточный объем клинико-диагностического исследования 2 ___;

неправильная тактика лечения 3 ___; несовпадение диагноза 4 ___.

Подпись заведующего отделением ____________________________________________

1)Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке

2) Заполняется при использовании в системе оплаты